医院中作用与地位
作者：于布为
传统观念认为，麻醉科不过是一个辅助科室，是为手术科室服务的医技科室。上述观点在以往麻醉学科没有得到重大进展的时候，是完全可以理解的。虽然卫生部早在年第12号文件中就已明确规定麻醉科是一个临床科室，业务范畴涉及临床麻醉。急救复苏、疼痛诊疗和重症监护，但在实际操作的层面仍然面临很多实际的问题。比如，医院相继成立了急诊科，先把急救复苏的工作从麻醉科剥离了出去，医院的急诊科遇到真正危重的患者，仍然是打电话叫麻醉科医生来插管等处理，这种奇怪的现象的出现是有原因的，因为即使到了今天，卫生主管部门下派的专家检查组，医院检查麻醉科的工作，都是到急诊室打电话到麻醉科，说患者要插管，然后就掐着手表计时间，5min内赶到者，就合格,否则就是不合格。且不谈急诊科成立后，急救的主体已然改变，这个检查应当是看急诊科医师能否在接诊后立即展开对患者的有效抢救;即使是考核麻醉科工作，医院多以垂直交通为主的今天，5min内赶到现场可能吗?即使赶到了，患者还有生还的机会吗?卫生部的专家检查组对麻醉科工作的认识尚且如此，医院各级领导们的认识呢?在日本,急诊科被称为救命救急部，这两者之间的区别是显而易见的。
成立疼痛医学科，这本来是学科发展到一定阶段的产物，可是学科一旦成立，就立刻要搞所谓的“专科化、规范化”，试图将麻醉学科的疼痛门诊从麻醉学科剥离出来。实际上，外科手术的历史要远远早于麻醉的历史。只是多少年来，外科手术都是在将患者捆绑、击晕、灌醉、以致放血造成休克后进行的，直到麻醉的出现,才结束了这一切。所以，在美国医生莫顿(世界首例在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的第1人)的墓碑上写道:在他以前，手术是一种痛苦;从他以后，科学战胜了疼痛。这是多么高的评价啊!回到现实，全世界的临床疼痛诊疗工作，除了极个别的疼痛诊疗中心，主要是在麻醉学科的领导之下开展的。因为疼痛主要还是疾病和组织损害的表现,只有少数慢性疼痛，可以单列为某种疾病。
重症医学是麻醉科医生首创。即使到今天，欧洲国家仍然是麻醉科在管理重症加强护理病房(ICU)。比如法国,从麻醉前门诊、手术室临床麻醉、手术后恢复室及ICU，全部由麻醉科管理。因为这样一个组织模式，符合医疗流程的自然规律，符合患者的最大利益，医院带来最大的效益。在心内科及呼吸内科都有自身的专科ICU的现实情况下，医院综合ICU或称中央ICU的收治对象,主要是手术后的危重患者。由麻醉科管理ICU，就可以将手术前对患者病情和机体生理机能的评估和准备，手术过程中患者生命体征的综合管理，手术后早期的病情判断和及时处理、手术后疼痛与恶心呕吐、谵妄等并发症的处置连为一体，真正做到高效安全的医疗服务。那些没有麻醉科的工作基础，医学院校毕业就直接从事ICU的医师，能够很好掌握抢救技术吗?有使用麻醉药、肌肉松弛药及麻醉性镇痛药的授权和经验吗?没有上述基础，是很难将危重患者管理好的。即使今后上述几个本来隶属于麻醉学科的亚专科真正发展成为相对独立的临床学科，他们的从业人员的麻醉科工作基础也是非常必要的。也就是说，这几个学科的工作人员，应当是从经过麻醉学科基础训练1~2年后的住院医生中选拔，再经相关专业培训后,才可以胜任他们的本职工作。
从上述情况可以看到，中国医学界缺乏对麻醉学科重要性的充分认识和理解。在谈麻醉学科医院中的作用和地位前，有必要先回顾一下麻醉学科对人类文明发展史的贡献。
首先讲一下美国的国家医生节(NationalDoc-torsDay)，就是每年的3月30日,为了纪念第1位施行乙醚麻醉的医师威廉森·朗(CrawfordWilliam-sonLong)，他在年3月30日为1位患者施行了第1例乙醚麻醉，只是没有报道，所以在很多麻醉教科书里，都是将医院施行的乙醚麻醉作为现代麻醉学的开端。但美国还是尊重发明的，在确认Long是第1位乙醚麻醉的施行者后，美国为他发行了1枚纪念邮票。但他的家乡人并不满足，又向国会提交议案，建议将他施行乙醚麻醉的这一天定为国家医生节，经国会参众两院通过后，由美国总统布什于年签署总统令，3月30日成为美国的国家医生节。有史以来，美国的名医成千上万为什么会选Long做第1例乙醚麻醉的日子来做医生节呢?那就是大家都认识到，麻醉的发明，对促进人类的健康发展人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。
接下来谈一个在美国非常有名的故事，美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海讲了这个故事。美国很多人都认为，麻醉科医生的工作相对比较简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第1位呢?应该减薪。于是就有了一场非常热烈的电视辩论。绝大多数嘉宾一边倒的支持给麻醉科医生降薪这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言:“其实我打这一针是免费的......”,全场立刻安静下来。他接着说道:我打这一针是免费的，我收的费用和我拿的薪水不过是打完针后看着患者,不要让他/她因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来，如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。因为大家都知道了麻醉医师在维护生命安全中的重要作用了。
第三、介绍一下为全人类每个人出生时的生理状态制定评分标准(Apgar评分)的人。每个医院出生的人在他/她出生时都有一个Apgar评分，满分是10分，是根据每个人出生时的身体状态评出的，包括皮肤颜色、心率呼吸、肌张力、运动及反射Apgar评分包括出生1min的评分,8分及以上为正常，7分及以下，则医护人员会根据情况进行相应处理。5min后还会再次进行Apgar评分，表示紧急救治后的结果。很多人都以为这个是哪位妇产科医生的发明，其实是美国一位麻醉科女医师Apgar的杰作。因为她对人类社会文明发展做出的杰出贡献，美国也为她专门发行了1枚纪念邮票。这个评分有什么意义呢?这个意义就在于,有了这个评分后，围产期的医护标准相应提高，新生儿出生质量不断提高，使得人类整体素质不断提高。这是多么伟大和意义深远的贡献啊!
第四、谈一下人类社会对死亡方式的选择和进步，以及麻醉学科在其中的贡献。人类对死亡的恐惧与生俱来。理想的情况下，死亡应该是一个自然的过程，或按中国传统的说法,应该是寿终正寝。但现实中，除了寿终正寝外，还有因灾、因病及因伤等死亡原因，以及因犯重罪而被处死。更激进的，还有人选择安乐死。因病死亡的患者，很多在临终时需要麻醉科医生进行抢救，是大家都理解的，不再赘述。这里重点介绍一下对犯人处死方式的进步。执行方式有文明与野蛮之分。随着社会文明的进步，注射死刑越来越普遍，而注射死刑的基础，仍然离不开麻醉，也即在死囚犯人麻醉后，再注射使心跳停止的药物完成死刑。再谈一下安乐死。虽然目前安乐死在世界绝大多数国家还未被大众接受和获得合法地位，但它代表的是未来的发展方向，表明人类能够有尊严地选择死亡方式，是人类文明进步的另一标志。安乐死的过程，仍然是一个以麻醉为基础的过程。
上述内容主要想表达一个什么意思呢?就是麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个最重要的学科;是保证人们生命安全和健康的最重要的学科。接下来，来谈谈麻醉科医院中的作用和地位。这里重点讲一下麻醉学科的定位，也就是未来的发展愿景。我们希望通过3~5年的建设，医院中推动“舒适化医疗”的主导学科，保障医疗安全的关键学科，医院工作效率的枢纽学科，协调各科关系的中心学科，以及为社会所熟知和认可的重点学科。
首先谈一下推动“舒适化医疗”的主导学科的概念。过去麻醉学科不受重视，是因为中国经济不发达，中国没有充足的经费来满足医疗的需要。它只能为人们提供最低限度的或者说是最基本的医疗服务比如小儿的扁桃体挤切术及年轻女性的人工流产术，基本上是从人体活生生地挖出块肉来,非常痛苦。再比如胃肠镜检查等，都是在没有麻醉、镇痛或镇静的情况下进行的。随着国民经济的不断发展，人们对医疗服务的要求也在不断提高。在基本满足了医疗服务的基本要求后，其自然会追求更高层次的服务，也就是对就医过程有尊严、舒适化的需求。医疗服务的舒适化,在心理层面，就是患者感受到有尊严及受尊重。它主要取决于提供医疗服务的工作人员对患者的态度和服务水平，以及患者所处的就医环境。而生理层面，就是医疗服务全过程的无痛苦(低层次需求)和舒适(高层次需求)。坦率地讲，人对生理需求的忍耐力要远远低于对心理需求的忍耐力。随着国民经济的不断发展，医疗市场对舒适化的需求会越来越高，而能满足这个市场需要的，就是麻醉学科大家可以从每天不断增加的门诊无痛胃肠镜检查和无痛人工流产的数量上就可以看到这一点。今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向来发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问是主导学科。也就是说，通过麻醉专有的技术和特殊的药品所提供的无痛服务，使患者得到生理和心理上的愉悦、舒适。显然,只有麻醉科可以做这件事。
第二、麻醉科是保障医疗安全的关键学科。麻醉学科既是一个历史上的高危学科，同时又因为它的高危，使得麻醉科医生在所有医务人员里面,是具有最全面的抢救技能、知识、经验、理论及方法的医生，讲到急危重症患者的抢救,急诊科医生、ICU医生是不能和麻醉科医生比的，你可以讲他们发表的科学引文索引(SCI)的论文，但是真正急救的技能知识和抢救的有效性，那是肯定比不过麻醉科医生的。年亚太经济合作组织(APEC)领导人非正式会议期间，我们担任俄罗斯总统普京的保健任务。他的保健班子只有两个人,一个是麻醉科医生，一个是麻醉科护士。为什么他做出这样的决定?因为他年轻，没有什么慢性病;同时，他作为克格勃前特工，知道在遇到紧急情况的时候，哪个科的医生可以救他的命。过去麻醉科的“高危”，是因为你没有给它解决基本的设备、人员及培训等方面的问题。在麻醉学科已经基本解决了自身的安全性问题以后，麻醉学科就应该主动承担起保障全院医疗安全的、最后的“守门员”这样位置的学科责任，医院的领导，也能从这样的高度来认识、培育及发展麻醉学科。请试想一下，报纸上讲得沸沸扬扬的几个重大的医疗事件，如果麻醉科医生能及时的到场进行抢救，并把患者抢救过来，那还会有这么大的社会反响吗?所以，我个人希望，麻醉学科应该追求成为全行业的安全保障学科。
第三、麻醉学科是医院工作效率的枢纽学科，过去的医疗改革，主要是靠“以药养医”的*策来维持的，*府的投入已经降到微不足道了。医院的情况，就上海而言，医院的投入在万元人民币左右(从年起，增加到万元)，而医院有多个员工，大概就是年人均2万块钱，还比不上大卖场收银员一年的收入。其他的部分呢，无论是通过医保的形式也好、其他形式也好,主要是靠药品的批零差价来弥补，当然也包括医疗服务的盈利。但是，随着国家医保*策的调整,药品批零差价会越来越少,今后几乎就没有了。从今年开始，医药的批零差价将逐步取消，那么，医院的效益从哪里来?医院的效益必须从手术、检查及介入等一系列的医疗活动里来，从医务人员的劳动价值来体现。而所有这一切，都离不开麻醉学科的工作。所以，麻醉学科会逐步成为医院工作效率的枢纽学科。我在麻醉学科年的新年献词里写过:医院竞争，前提是效益的竞争。所以，今后医疗的发展趋势必然会医院提高工作效率的枢纽学科，医院的枢医院赢得社会和经济效益的主要科室。
第四、麻醉科是协调各科关系的中心学科。过去很多院长大都是从大外科或者大内科里出来的，这种权力的集中和人性的弱点使得他一定会偏向自己的学科。只有麻醉学科可以有效协调各科关系因为麻醉学科本身是一个公共服务平台。其可以更公平的分配手术资源就可以证明这一点。我在医院，他有个院士，有专门的手术间，非常现代化。可是院士会议很多，院士一去开会，这个手术间就关着，其他几个科室的医生都挤在拥挤不堪破烂不堪的手术间里工作。这是很奇怪的现象，可是这个奇怪现象还不是在很偏僻落后的地方。这个现象我相信今后会改变，是因为今后社会压力会逐渐增大，那么在这方面，麻醉学科可以发挥很好的、协调关系的作用。
麻醉学科到目前为止在中国社会还不是一个为人熟知的学科。国家基金委原来有生命科学部，由于医学的分量越来越多，遂划出一个医学科学部。在生命科学部的时候,麻醉还有一个学科存在，在临床八处划归了医学科学部以后，按系统重新划分,麻醉学科没有了。所以今后的基金申请，将是对麻醉学科科研水平的实际考验。如果麻醉学科能够拿到比往年更多的基金国家基金委就不再改了，他觉得你们有能力,因为你在和内科和搞基础的去竞争。你搞神经及搞认知，你就要跟神经科学及精神学科去竞争，跟搞基础的生理所及脑研究所去竞争。你搞心肌的保护你就要去跟循环系统和心内科去竞争。就是看麻醉学科有没有能力去竞争得过他们。结果说不好,总之都是百分之五十的可能性。所以，希望大家对麻醉学科有一个全新的认识，真正想到把麻醉科作为管理全人类的生死的学科来爱护和培育。或很现实的说，医院的正常工作秩序、高效而和谐的工作效率，良好的社会口碑及丰厚的经济效益,去更积极主动地扶植、发展麻醉学科吧!
引自:现代实用医学年3月
第23卷第三期
来源：中国医师协会麻醉学医师分会
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