广东印发新冠肺炎临床合理用药专家共识（第三版）
3月8日，省卫健委通报，为进一步提高新冠肺炎药物治疗能力和质量，减少不合理用药和药物不良反应，在《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》基础上，结合广东新冠肺炎患者救治工作经验，广东3月6日形成并印发《广东省新型冠状病*肺炎临床合理用药专家共识（第三版）》（以下简称“共识”），供医护人员临床救治参考使用。
不主张3种以上抗病*药物合用
共识指出，临床治疗过程中，应结合患者病程病情，慎重选用抗病*药物。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服抗病*药原则上倾向早期用、单独用，不主张3种以上抗病*药物合用。可试用抗病*药物磷酸氯喹、法匹拉韦、尚在开展临床试验的瑞德西韦（Ｒｅｍｄｅｓｉｖｉｒ），以及输注康复者恢复期血浆；也可尝试其它药物如α-干扰素雾化吸入、利巴韦林、达芦那韦/考比司他。但不建议使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦等）和更昔洛韦。
广东总结提升“四抗四平衡”用药
“面对新冠肺炎这种新发传染性疾病，临床药物治疗要做到科学救治、精准施策，关键是要有循证辩症、系统整合的用药理念、用药方法和用药措施。”省卫生健康委一级巡视员刘冠贤介绍。
广东把前期定点医疗机构临床救治的用药经验加以收集讨论，总结提升为“四抗四平衡”。
具体而言，就是针对新型冠状病*独特的发病机制、临床表现和病理生理，做好抗新冠病*、抗继发感染、抗低氧血症、抗脓*休克等方面的对症用药；同时，也要处理好新冠肺炎患者的不同分型不同病程不同病情，系统处理好重症、危重症的基础性治疗和关键性支持，维持营养平衡、水电解质酸碱平衡、微生态平衡和组织器官功能平衡，尽快达到病*转阴、阻止重症转化、尽快康复的目的。
一、抗新冠病*用药
抑制病*复制是控制新冠肺炎发展的关键，应结合患者病程病情，慎重选用抗病*药物。注意药物的不良反应和药物相互作用，口服抗病*药原则上倾向早期用、单独用，不主张3种以上抗病*药物合用。可试用抗磷酸氯喹片、法匹拉韦片、尚在开展临床试验的瑞德西韦片（Ｒｅｍｄｅｓｉｖｉｒ），以及输注康复者恢复期血浆；也可尝试其它药物如干扰素雾化吸入联合利巴韦林。不建议使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦等）和更昔洛韦。有报道洛匹那韦/利托那韦（克力芝）、阿比多尔等部分药物抗病*治疗效果欠佳。
二、抗继发感染用药
有效防治继发感染是成功救治的关键措施之一。轻型和没有高危因素的普通型，原则上不使用抗菌药物。具有高危因素可能发展为重症的普通型，考虑病*性肺炎合并细菌感染时，可以静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，选择β-内酰胺类±大环内酯类，或者单用呼吸氟喹诺酮类如莫西沙星、左氧氟沙星，不建议经验性使用利奈唑胺、美罗培南等特殊使用级抗菌药物。不建议重型、危重型患者常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应用广谱抗菌药物。应注意防治有创机械通气或体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）等气道开放的危重型患者合并细菌感染和真菌感染。
三、抗低氧血症用药
低氧血症是重症、危重症新冠肺炎患者的主要临床症状之一。对于低氧血症的新冠肺炎患者，应结合诊疗方案及早进行有效的氧疗，有条件可应用氢氧雾化机。新冠肺炎重型患者肺泡炎性渗出严重且有大量黏液，宜尽早使用氨溴索、溴已新等祛痰药物及祛痰措施。慎用雾化吸入扩张支气管药物，可能增加新冠肺炎气溶胶传播风险，应慎用雾化吸入。在使用ＥＣＭＯ治疗期间，由于体外循环常发生管路药物吸附，药物的ＰＫ/ＰＤ可发生改变，需要调整用药剂量。
四、抗脓*休克用药
对于发生脓*休克的新冠肺炎患者，应积极给予液体复苏，进行血流动力学监测，适当增加胶体液，低蛋白血症患者推荐白蛋白，不推荐使用羟乙基淀粉。合理选择有血管收缩剂（如去甲肾上腺素、多巴胺）或有正性肌力作用的药物。
五、维持营养平衡用药
营养支持是新冠肺炎基础治疗，可按照轻型、普通型、重型及危重型等疾病分类加强营养风险筛查及营养评估。重症及危重症要及早实施营养治疗，注意能量、蛋白质供给及液体平衡。ＥＣＭＯ治疗时建议开展早期肠内营养。
六、维持水电解质酸碱平衡用药
新冠肺炎可能引起水、电解质及酸碱平衡的失常，包括高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症、代谢性酸中*、代谢性碱中*等。需要根据不同类型及严重程度，合理选择药物种类及给药途径，并控制好给药速度。
七、维持微生态平衡用药
治疗新冠肺炎患者，维持肠道免疫功能，平衡人体微生态非常重要。提倡早期使用肠道微生态调节剂，刺激机体免疫系统，预防继发细菌感染，改善机体代谢，减少抗生素相关腹泻的发生。
八、维持组织器官功能平衡用药
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素。机体炎症风暴防治可考虑使用血液净化技术、肝素抗凝、大剂量维生素Ｃ、大剂量广谱蛋白酶抑制剂及ＩＬ-6拮抗剂托珠单抗等药物。对淋巴细胞数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议使用免疫调节药物胸腺肽α1（胸腺法新）。儿童重型危重型病例、部分淋巴细胞水平低下有合并其他病*感染风险的患者，可酌情给予静脉滴注丙种球蛋白。根据Ｐａｄｕａ或Ｃａｐｒｉｎｉ评估防治静脉血栓栓塞症高危或中高危患者，首选低分子肝素药物预防。高血压合并症的患者，如选用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和利尿剂时，应注意观察病情变化以及降压效果。肝功能不全的患者，尽量选择肾排泄的药物；药物性肝损伤患者，选择抗炎护肝药甘草酸制剂。肾功能不全的患者，根据肌酐清除率调整药物剂量；出现急性肾损伤（ＡＫＩ）的患者，尽可能避免使用肾*性较大的药物。持续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）对主要通过肾脏排泄的药物ＰＫ/ＰＤ可能产生影响，注意调整药物剂量。
广州日报全媒体文字记者何雪华通讯员粤卫信广州日报全媒体编辑赵小满