导语：目前治疗肝硬化的方法主要有药物降压、内镜下治疗、外科手术、介入治疗等。内窥镜治疗作为预防曲张静脉出血及再出血的一种一线治疗，已被广泛接受，但仍有严重的二次出血问题。
01肝功能不全是一种危险的疾病，食管胃底静脉曲张是常见的并发症
1、概述
门脉高压的发生与门脉血流阻力的增加及内脏血管的扩张等因素有关，这些因素都会导致门脉血流增加。当门脉高压出现时，通常会形成侧支循环，以缓解门脉压力和血液流速，其中食管胃底静脉曲张是最主要的侧支循环，食管胃底静脉曲张破裂出血常表现为呕血、黑便等症状，可以伴有心跳过快、头晕、乏力等血容量不足表现。
如果失血过多，就会出现失血性休克、贫血、肾功能衰竭等，严重威胁病人的生命安全，给病人的家人和医疗机构造成沉重负担。食道胃底静脉曲张破裂出血发病突然，发展迅速，且病情急，死亡率高。
根据数据显示，在确诊为肝硬化1年内，约1/3的病人会发生食管胃底静脉曲张破裂出血，而每一次出血的死亡率为20%-40%，并且首次曲张静脉出血后存活的病人，一旦再次出血的风险增加，因此，食管胃底静脉曲张破裂出血病人的止血及预防再出血治疗尤为重要。
2、病理生理学机制
食道胃底静脉曲张与肝硬化门脉高压有密切关系，门脉高压是指门脉压力的病理性增加，其原因与门脉对门脉血流的抵抗增强和门脉高循环引起的门脉血流增多有关。扩血管物质增多，使内脏及周围血管扩张，血浆容量增加，心输出量增加，门静脉血流增多，进一步加重门脉高压。
当肝静脉压力梯度大于5mmHg且大于5mmHg且大于10mmHg且大于5mmHg且大于10mmHg且有肝硬化失代偿和肝细胞癌的危险时，肝静脉压力梯度大于12mmHg且有肝硬化失代偿和肝细胞癌的危险时，肝静脉压力梯度大于12mmHg则会导致食管胃底静脉曲张破裂大出血的危险增大。
门脉高压的病理变化可能导致一系列并发症，包括门腔侧支循环的打开、腹水、肝性脑病等。本病多发生在食管下段2~5cm，主要表现为浅静脉多走行于粘膜层，缺乏周围组织的支持，极易出现食管胃底静脉曲张破裂出血，由于曲张静脉管壁较薄，弹性较差，常因止血困难而引起大出血，危及病人的生命。
3、诊断
食道或胃静脉曲张的活动性出血或有白色乳头征的静脉曲张，直接在内镜下可诊断食管胃底静脉曲张破裂出血。出现上消化道出血、静脉曲张出现红色征象及临床症状时，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。
对出现上消化道出血症状的肝硬化患者，在血流动力学稳定后，12小时内最好尽快完善内镜检查，食管胃十二指肠镜不仅能诊断出食管胃底静脉曲张破裂出血，还能对其进行内镜下治疗，而对较细小的曲张静脉，食管胃十二指肠镜诊断不准确，胃粘膜隆起与正常胃粘膜区别较大，极易导致误诊漏诊。
超声波内镜能实时扫描胃肠道及周围组织及器官的超声图像，能准确评价胃壁厚度，分辨褶皱、静脉曲张等，并能更好地观察胃底食管静脉及周围静脉的变化，提高静脉曲张诊断和治疗的准确性。但是由于超声内镜手术比较困难，目前临床应用并不多。
02肝硬变并食管胃底静脉曲张破裂出血患者应如何治疗
1、常规治疗
食道胃底静脉曲张破裂出血病人发生胃内容物支气管误吸的危险性较高，应重视病人呼吸道的护理。对合并大出血和/或有肝性脑病的患者，应在内镜检查前行气管插管机械通气，以防吸入性肺炎。
在输血过程中应采取限制输血的策略：Hb12mmHg，大量输血可使肝静脉压力梯度进一步升高。
有文献表明，保持患者90~mmHg的收缩压，脉搏小于次/分，尿量大于17ml/h，不进行脱水处理，神志清楚或好转后为有效血容量不足。在进行急性食管胃底静脉曲张破裂出血的液体复苏时，我们应该根据这些指征进行合理的补液，为后续的止血治疗奠定基础。
2、药物疗法
在食管胃底静脉曲张破裂出血后，血管活性药物应用应在早期，并应持续3-5天。全身血管收缩，周围血管阻力增加，心输出量及冠状动脉血流减少均可引起肠系膜或心肌缺血等。因有明显副作用，目前尚不推荐用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。
另外，特利加压素通过收缩内脏血管使其血液重新分配，增加肾脏的灌注，并通过抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统来缓解肾脏的血管收缩，从而提高了肾脏的血流量，改善了肾功能。所以，该药物也经常被应用于临床治疗肝肾综合征。
它的副作用类似于血管加压素，应该谨慎用于缺血性心脏病患者和周围血管性疾病患者。近期一项研究显示，接受特利加压素治疗的患者血清钠水平显著下降，因此，对接受特利加压素治疗的患者进行血清钠监测是必要的。
目的：抑制胃酸分泌，提高胃粘膜PH值，促进血小板凝集，抑制胃蛋白酶分泌，稳定血凝块和纤维蛋白栓，以发挥更好的止血作用。而生长抑素半衰期短，约3-5分钟。在70-90分钟左右的时间内，奥曲肽作为生长抑素的合成物，其半衰期较长。
结语：随着外科技术的不断成熟，手术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血能取得较好的止血效果，病人的生命质量和生存期都有明显改善，但手术治疗创伤较大，术后易发生血栓等并发症。所以，两种治疗方案各有其优缺点，为患者选择合理有效的治疗方案，以求达到最佳疗效，延长生存期，是值得临床医生深思的。