患儿，女，12岁，因地震致双上肢挤压伤后肿痛5天入院。因手术当日更换敷料时发现右前臂尺动脉破裂出血，缝扎止血后，急诊行双前臂大面积皮肤软组织缺损清创皮瓣转移修复术。入室查体：患儿精神萎靡，诉口渴，心率次/分，血压87/57mmHg，呼吸21次/分。右手背皮肤大面积撕脱，肌腱外露，双手感觉减退，毛细血管充盈时间延长，左尺动脉搏动减弱。问题1.该患儿是否存在低血容量性休克？2.怎样对低血容量性休克进行早期诊断？3.对低血容量性休克的患者除常规检测外还应进行哪些监测？人们充分认识到低血容量性休克传统的诊断标准的局限性，特别是休克代偿期的患者在早期的诊断上缺乏特异性和敏感性。因此，近年来，氧代谢和组织灌注指标对低血容量性休克早期诊断有更重要的参考价值。低血容量性休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失，成人平均估计血容量占体重的7%（7ml/kg），高龄患者约6%左右，儿童的血容量占体重的8%-9%，新生儿为9%-10%，可根据失血量等指标将失血分成四级低血容量性休克的监测（一）有创血流动力学监测1.有创动脉血压2.CVP和PAWP监测3.CO和SV监测4.其他包括收缩压变化率、每搏量变化率、血管外肺水等（二）氧代谢监测1.脉搏氧饱和度2.动脉血气分析3.动脉血乳酸监测4.DO2、SvO2的监测5.胃粘膜内phi的PgCO2监测（三）实验室监测1.血常规监测2.电解质监测与肾功能监测3.凝血功能监测应该强调的是，任何一种监测方法得到的数值意义都是相对的，必须要结合症状、体征综合判断；分析数值的动态变化；多指标的综合评估。（一）病因治疗如果容量丢失的原因可以及时被去除，容量得以及时补充，低容量性休克可以很快得到纠正。如果休克持续存在，组织缺氧不能缓解，休克的特点可能发生变化。近些年来对内皮细胞功能及细胞因子的研究已经初步揭示了由于机体的自身反应导致组织细胞进一步损伤的可能性。从而使导致休克的病因也进一步复杂化。（二）液体复苏在纠正病因的同时必须进行液体复苏,可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉)目前,尚无足够证据表明晶体溶液与胶体溶液用于低血容量休克液体复苏的疗效和安全性有明显差异。为保证组织氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理，大量失血时应注意补充凝血因子。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间、纠正凝血异常（三）血管活性药物和正性肌力药物的应用低血容量休克患者一般不常规使用血管活性药,研究证实,这些药物会进一步加重器官灌注不足和缺氧。临床上,通常仅对在足够的液体复苏后仍存在低血压或者尚未开始输液的严重低血压患者,才考虑应用血管活性药和正性肌力药。近期研究显示,在外科大手术后使用多巴酚丁胺,可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药（四）酸碱平衡的处理快速发生的代谢性酸中*可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中*,但不主张常规使用。研究表明,代谢性酸中*的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗,在组织灌注恢复过程中酸中*状态可逐步纠正,过度的血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧。因此,在失血性休克的治疗中,碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。（五）低体温严重低血容量性休克常伴顽固性低体温，回顾性研究表示，低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的死亡率。特别是大量输注液体后应特别注意保温，防止体温过低。但是，在合并颅脑损伤的患者，有研究表明适当的低体温可以使患者获益。（六）胃肠粘膜屏障功能的保护预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇