原文发表于年4月《中华医学杂志》
神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血。
中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，其旨在提高神经外科医生对围手术期出血的认识，使之防治更系统、更全面、更有效、更规范。
一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制
1．神经外科手术出血的解剖生理学基础：
颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。
脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。
颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；
有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
2．神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素：
术前颅脑出血的常见原因有外伤性颅内出血、脑血管病性出血以及其他颅脑病变伴发出血。
外伤性颅内出血包括硬膜外、硬膜下和脑内血肿，多由于骨折、对冲伤、相对运动产生的剪力损伤血管而引起；
脑血管病性出血包括高血压性脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑血管畸形出血、脑室内出血等；其他颅脑病变伴发出血，常见的有脑肿瘤并发出血，可表现为肿瘤内出血、脑内出血、蛛网膜下腔出血等。
在神经外科手术过程中出血是不可避免的。除了解剖生理学因素外，还有其他很多相关因素参与其中，如病人凝血系统功能障碍等。此外，脑组织内富含凝血酶原激酶，受损后快速激活外源性凝血途径；炎性细胞、血小板以及受损的内皮组织在创伤早期释放的组织因子可启动一系列的促凝血反应。广泛凝血的直接结果是血小板及凝血因子被耗竭，纤维蛋白溶解系统被激活，致血液循环中的凝血因子进一步减少，这种恶性循环进一步导致出血。
术后颅内出血是神经外科手术常见的并发症之一，严重影响病人预后。多项研究发现，术后发生颅内出血的主要原因有：脑肿瘤分离切除困难、牵拉损伤、血管损伤、残余瘤腔出血、肿瘤(病变)切除后的局部血液动力学变化、高血压、术后颅内血液动力学改变等。
二、神经外科围手术期出血的临床特点
1．术前颅脑出血：
临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30～40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。
2．术中手术区域局部出血：
术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：
时间比较长；
手术视野狭小操作不便；
伤口创面广泛；
某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；
肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；
凝血功能不良导致颅内出血；
脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；
手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；
术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。
3．术后颅内出血：
术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，甚至会危及生命。
年Fukamachi等报道术后颅内出血发生率10．8％。现在，随着人们对此方面的重视，围手术期出血的发生率已经开始下降。
术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，死亡率高达25％。后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。
术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。
三、神经外科围手术期出血的防治
1．神经外科围手术期出血的防治原则：
神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疗效果，重者造成病人死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。
2．术前系统评估、预防为主：
术前全面系统评估病人有无引起出血的危险因素，并针对病因进行处理，必要时预防性应用止血药物以预防术中、术后出血。主要包括以下几个方面：
询问病人有无出血倾向或血液病病史以及家族史，有无口服抗血小板及抗凝药，并进行血液学方面检验：血小板计数、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间比值(PT)与纤维蛋白原(Fig)，有异常者应先给予相应的治疗，必要时请相关科室会诊，协调处理。
对于口服抗血小板药物，如阿司匹林者，择期手术时术前需停药7—14d；
对于口服华法令抗凝者，一般凝血酶原国际标准化比率(INR)≤1．5时可以手术。
有高血压病史者，尤其是对高血压性脑出血病人，术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高发生出血；
术前常规准备中必须备血，配血量根据具体病情而定。
此外，对于脑血管病性出血，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或颅内血肿，术前首先要进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)来确定其部位、形态、大小、与邻近动脉关系、侧枝循环等，视情况给予血管内治疗。
根据作用部位及机制的不同，止血药物主要分为以下几类：
作用于血管壁：如止血敏；作用于血小板：如血小板悬液；作用于凝血系统：包括血液制品，如新鲜血、冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶(HemocoagulaseAtrox)等；抗纤溶系统药物：如止血芳酸等。
术前具体常用的药物分述如下：
(1)止血敏：止血敏(Etamsvlatum)能减低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附力，加快血块收缩。静脉注射后lh血药浓度达高峰，术前15～30min应用，利于术中止血。
(2)注射用血凝酶：注射用血凝酶是从巴西矛头(Bothropsatrox)蝮蛇蛇*中分离提取的、并加入了x因子激活物的制剂，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，需注意其余蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异很大，应用时需谨慎，临床安全性研究证实了其具有良好的安全性。可用于术中及术后止血，术前12～24h肌内注射l～2u或术前30min静脉注射1～2U，可预防及减少术中及术后出血。
(3)止血芳酸：止血芳酸(PAMBA)，能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔或脑室出血病人有治疗作用并能预防术中及术后出血。
(4)维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防治维生素K缺乏引起的出血；由于肝功能减退引起凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等合成减少，可以补充维生素K增强凝血功能。静脉应用24—48h起效，但可能导致严重的过敏反应。
(5)重组活化因子Ⅶ(rFVIIa)：rFⅦa(re