引言：
本期分享的案例中患者因应激性溃疡伴出血、腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎急性发作、冠心病CABG术后等疾病入院，如果不给予阿司匹林等抗血小板药，则增加脑梗、心梗等栓塞风险；如给予抗血小板或抗凝药，则增加出血风险，因此治疗上存在矛盾。
治疗原则是：1.予大剂量PPI及其他措施以尽快控制上消化道溃疡出血。2.在上消化道出血被控制后，在不停止使用大剂量PPI的前提下，给予抗血小板或抗凝药。3.选择适宜的抗菌药控制肺部感染。
遗憾的是医师违反治疗原则，出现多个用药相关问题，导致患者发生了上消化道大出血休克：1.疏血通有出血倾向者禁用，疏血通包含地龙，而中药汤剂中也有地龙15g，有可能使地龙剂量偏大；2.中药汤剂中的川芎、红花、桃仁，对出血患者均不宜使用；3.未予大剂量PPI，而只予法莫替丁20mg每天1次静脉滴注；4.对慢性支气管炎急性发作存在铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，首选哌拉西林/他唑巴坦钠或(头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类)，实际上予氨曲南。
期盼各位药师从中能体会到作为一名临床药师的职责所在。
一、病史介绍
患者为66岁男性，有慢性支气管炎史10年，冠心病史10年，时有胸闷心悸，有糖尿病史多年，09年1月行CABG手术。
因头晕1天伴双侧肢体活动不利、咳嗽咯痰、呕咖啡色液体50ml于年3月14日入院，临床诊断为双侧基底节区腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎急性发作、冠心病CABG术后、2型糖尿病、应激性溃疡伴出血。
二、临床经过
9:00am，体温37℃，血压/80mmHg，两肺底闻及湿罗音，心率90次/分。予禁食，氨曲南2g+生理盐水ml每天2次静脉滴注(3月14日～3月16日)抗感染；参麦40ml+生理盐水ml(3月14日～3月15日)补气；法莫替丁20mg+生理盐水ml每天1次静脉滴注(3月14日～3月15日)、醋酸去氨加压素12μg+生理盐水ml每天1次静脉滴注(3月14日～3月16日)抑酸止血；疏血通6ml+生理盐水ml每天1次静脉滴注(3月14日～3月15日)，中药汤剂：地龙15g、川芎15g、红花9g、桃仁9g、当归12g、*芪30g活血化瘀治疗。
18:00pm，患者时有恶心，两肺底闻及湿罗音，测快速血糖1.6mmol/L(3.10～6.40mmol/L)，予静脉补充葡萄糖。
3月15日8:00am，患者精神不振，两肺底闻及湿罗音，心率90次/分，C反应蛋白25mg/L(8mg/L)，白细胞计数10.74×/L(4.0～10.0×/L)，血红蛋白89.0g/L(.0～.0g/L)，中性粒细胞百分率82.3%(50-70%)，葡萄糖1.28mmol/L(3.10～6.40mmol/L)。心电图示窦性心动过速、房性早搏、符合陈旧性下壁心肌梗塞的心电图改变，轻度T波异常。予静脉补充葡萄糖。
16:00pm，患者头晕，胃脘不适，出冷汗，两肺底闻及湿罗音，心率88次/分，测血糖3.4mmol(3.10～6.40mmol/L)，予静脉补充葡萄糖。
22:00pm，患者头晕，胸闷心悸，血压/70mmHg，两肺底闻及湿罗音，心率88次/分。测血糖3.4mmol(3.10～6.40mmol/L)，予静脉补充葡萄糖。
3月16日3:00am，患者解柏油样大便ml，呕吐咖啡色液体ml。血压/60mmHg，四肢湿冷，两肺底闻及湿罗音，心率90次/分，呕吐物隐血+++。予告病危，一级护理，心电监护。消化内科急会诊予奥美拉唑40mg+生理盐水mlq12h静脉滴注(3月16日～4月8日)、生长抑素24小时静脉推泵止血(3月16日～3月19日)，输全血和红细胞悬液(3月16日～3月19日)等抢救。8：00am，患者头晕，胸闷心悸，神清淡漠，两肺底闻及湿罗音，尿量减少，提示血容量不足。患者目前病情危重，随时存在生命危险，转ICU治疗。
3月17日，心电监护示心率次/分，律齐，血压/82mmHg，体温39℃，胃镜示十二指肠球部溃疡伴出血。予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g每天3次静脉滴注(3月17日～3月25日)4.5g每天2次静脉滴注(3月25日～4月7日)抗感染，另外予单硝酸异山梨酯减轻心脏负荷、富马酸比索洛尔减缓心率、培哚普利降压、阿托伐他汀钙稳定斑块(3月17日～4月24日)等治疗。
3月18日9:00am，心电监护示心率次/分，血压/72mmHg。询问患者有高血压病史多年，最高血压不详，血压控制不佳，因此属高血压病3级（极高危组）。18：00pm，患者精神较萎靡，心率次/分，体温38.6℃。
3月19日9:00am，心电监护示心率次/分，血压/70mmHg，解暗红色大便30ml。
3月20日，心电监护示心率次/分，血压/60mmHg，体温正常。3月24日，CT示肺部炎症。
3月25日，患者未再有消化道出血，一般情况平稳，转消化内科继续治疗。
4月23日，患者体温正常，白细胞和中性粒细胞正常，感染被控制，始终未再有消化道出血，于4月24日出院。
三、病例用药分析
患者入院后多次发生低血糖的主要原因有：
因上消化道出血而禁食；
每天静脉滴注生理盐水共ml，而没有静脉补充葡萄糖；
患者有糖尿病史多年，低血糖自身防御机制可能减弱［1］。
3月16日凌晨患者发生上消化道大出血休克的原因有：
予疏血通6ml每天1次静脉滴注(3月14日～3月15日)，疏血通包含地龙和水蛭，均具有促纤溶、抑制血小板聚集、溶血栓、抗凝等作用，其中水蛭的抗凝作用优于肝素和口服抗凝剂［2］。
予中药汤剂，包括地龙15g、川芎15g、红花9g、桃仁9g、当归12g、*芪30g。除地龙有抗凝作用外，川芎、红花、桃仁、当归均具有抑制血小板聚集和抗血栓形成作用［3］。
予法莫替丁20mg每天1次静脉滴注(3月14日～3月15日)，法莫替丁为H2受体阻滞剂，半衰期为2.3-4小时，抑酸作用可维持12小时，每天只用1次，将有一半时间没有抑酸作用(见上海信谊金朱药业有限公司药品说明书)，显著影响止血效果。
维持胃内pH＞6是治疗上消化道溃疡出血的关键，可部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。因此对上消化道大量出血者，推荐大剂量PPI(8mg/h维持72小时)，常规剂量予1次40mg每天2次静脉滴注。实际上未给予，可使上消化道出血得不到有效控制。
患者双侧基底节区腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎急性发作、冠心病CABG术后，感染加重，3月17日体温39℃，不能除外存在浓*血症；又发生了低血容量性休克，作为应激源可使糖皮质激素和儿茶酚胺分泌增多，交感神经系统强烈兴奋，使胃肠血管收缩，血流量减少，胃肠粘膜保护屏障削弱，造成胃肠粘膜损害，导致消化道出血［5］。
四、病例总结
患者有慢性支气管炎史10年，冠心病史10年，糖尿病史多年，09年1月行CABG手术，反复就诊。患者很可能近期有住院治疗，并接受过抗菌药物治疗，病情严重(FEV%)。存在铜绿假单胞菌感染高危因素，首选哌拉西林/他唑巴坦钠或(头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢吡肟、抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类)。可联合一种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素)［6］。
实际上予氨曲南。根据《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》，氨曲南对铜绿假单胞菌敏感性只有51.7%，不是首选，对革兰阳性菌和厌氧菌无效，因此属于窄谱抗菌药，可能使患者肺部感染得不到有效控制，甚至使感染加重。
在此需要指出的是，患者因腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎急性发作、陈旧性心肌梗死、CABG术后、2型糖尿病、应激性溃疡伴出血入院。疏血通有出血倾向者禁用(见牡丹江友搏药业有限责任公司药品说明书)，疏血通包含地龙，而中药汤剂中也有地龙15g，有可能使地龙剂量偏大；川芎、红花、桃仁对出血患者均不宜使用；法莫替丁应20mg每天2次静脉滴注(见上海信谊金朱药业有限公司药品说明书)。对慢性支气管炎急性发作存在铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，首选哌拉西林/他唑巴坦钠或(头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类)，可联合一种抗假单胞菌喹诺酮类，或氨基糖苷类。
未遵守上述用药注意事项，可能与患者病情加重有相关性。
参考文献：
1.叶任高、陆再英主编.内科学［M］.第六版.北京：人民卫生出版社，，～
2.贾公孚、谢惠民主编.药害临床防治大全［M］.第一版.北京：人民卫生出版社，，～，～
3.沈映君主编.中药药理学［M］.第一版.北京：人民卫生出版社，，～，～
4.中华内科杂志编委会、中华消化杂志编委会、中华消化内镜杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南()［J］.，29(10)：～、
5.应激性溃疡防治专家组.应激性溃疡防治专家建议(版)［J］.中华医学杂志，，95(20)：-
6.中华人民共和国卫生部医*司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南.北京：人民卫生出版社，，15～16
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