▌危险分层
推荐1：因UGIB就诊于急诊的患者，若被归类为极低风险（医院干预结局或死亡风险评分假阴性率≤1%，如Glasgow-Blatchford评分=0–1），建议门诊随访而非收住入院（条件性推荐，极低质量证据）。
极低风险患者因不良结局而需住院的风险很低，可门诊随访，减少不必要的费用。表1:Glasgow-Blatchford评分
对于Glasgow-Blatchford评分（GBS）=0的患者灵敏度较高（99%-%），但特异度较差（8%-22%）。GBS评分=0-1的灵敏度99%，特异度27%-40%。Shung近期提出的一种机器学习模型可达到99%的灵敏度（相较于GBS=0-1）或%特异度（相较于GBS=0），优于GBS。GBS评分已得到广泛的研究验证，略降低灵敏度可以提升特异度。实践中需根据患者的年龄、共病、可靠性、社会支持、出院后医疗服务的可及性做出个体化的决定。结论：采用风险评估工具来归类只需门诊随访的患者，可减少住院和费用。GBS=0-1可满足这一需求（版ACG指南建议GBS=0）。我国《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》同样采用GBS=0-1的阈值，存在任意一项：意识障碍、崩溃气道、呼吸衰竭、循环衰竭、活动性出血、GBS＞1则为危险出血，需进一步处理。而无上述情况者，可门诊诊治。图1:急性上消化道出血急诊诊治流程（急性上消化道出血急诊诊治专家共识）▌红细胞输注推荐2：建议UGIB患者限制红细胞输注阈值为血红蛋白7g/dL（条件性推荐，低质量证据）。
对于一般贫血患者（不限于UGIB），目前美国指南强烈推荐在血流动力学稳定的住院患者（包括重症监护患者）中限制红细胞输注阈值为7g/dL，接受整形外科或心脏外科手术的患者和有心血管疾病的患者的阈值为8g/dL。对急性冠脉综合征患者，无足够的证据，可以考虑高于8g/dL的阈值。系统回顾表明，限制性输血*策使输血患者数量减少了43%，而对临床重要结局无影响。即使无再出血，低血压患者液体复苏后的Hb也会降低。故对低血压患者，在Hb降至7g/dL之前可予输血。结论：限制性输血*策（Hb＜7g/dL时输血），可减少再出血和死亡，这一结论同旧版指南。低血压患者可提高输血阈值。对于已有心血管疾病的患者，8g/dL的阈值较为合理。我国专家共识同样建议限制性输血策略，推荐Hb目标值为7-9g/dL。2上消化道溃疡出血内镜前药物治疗▌红霉素促动力疗法推荐3：建议UGIB患者内镜检查前输注红霉素（条件性推荐，低质量证据）。
使用促动力剂（如红霉素）可将上消化道血液和血凝块推向远端，改善内镜检查视野，提高诊断率，减少重复内镜检查和住院时间。但无证据证明红霉素有利于减少再出血和死亡率。甲氧氯普胺的证据不足。推荐用量为mg，5-30min（多为20-30min），20-90min后进行内镜检查。静脉输注红霉素可延长QT间期，与输注速度和剂量有关，极少见室性心动过速如尖端扭转型室性心动过速。结论：内镜检查前20-90min输注红霉素mg可以减少重复内镜检查和住院时间，但无证据表明可以改善再出血等临床结局。我国专家共识认为可考虑在内镜检查前30-min静脉输注红霉素mg，以改善内镜视野（证据水平：高，一致率：80.7%）。▌质子泵抑制剂治疗推荐4：对于UGIB患者内镜前进行质子泵抑制剂（PPI）治疗，无法提出支持或反对的建议。Lau等人发现，PPI（静注奥美拉唑80mg，后8mg/h静滴）与安慰剂相比在再出血或死亡率方面无差异。同样，meta分析也没有显示出对再出血或死亡率的益处（多数研究设计在方法上存在一定问题，有明显偏倚）。因此，有限的低质量证据表明内镜前PPI治疗在再出血或死亡率方面无益处。然而，考虑到证据不精确性和其他间接证据，不反对内镜前PPI治疗。内镜前高剂量PPI治疗可减少具有高危特征的溃疡患者内镜治疗后出血和未经内镜治疗的有血凝块附着的溃疡患者出血。此外，对于不接受内镜检查和内镜止血治疗的患者，或将延迟治疗的患者，可行内镜前PPI治疗。结论：现有证据表明，内镜前PPI治疗对临床结果并无益处，因此无法推荐。考虑到内镜治疗的适度减少以及PPI可能使少数患者和/或无法内镜治疗或延迟内镜治疗的患者受益，也不反对使用。我国专家共识认为，急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用PPI（证据水平：中，一致率：97.7%），主要是基于有研究表明内镜检查前应用PPI可降低内镜下高风险出血征象和内镜干预需要，以及急诊内镜可能延迟或无法完成。3上消化道溃疡出血的内镜检查和治疗▌内镜检查时机推荐5：建议因UGIB入院或留观的患者在就诊24h内接受内镜检查（条件性推荐，极低质量证据）。内镜检查时机需考虑临床、经济、患者为中心的结局获益。早期内镜检查可更准确的预判以指导治疗。但如果在复苏和治疗活动性共病之前进行内镜检查，可能有死亡或并发症的风险。UGIB的总体人群：有1项随机对照（RCT）试验比较了UGIB患者在12小时内和12小时后内镜检查，未发现再出血或死亡率降低。来自观察性研究的极低质量证据表明，在入院后1天内接受内镜检查的UGIB患者住院时间比未接受者短。其中两项研究发现手术风险降低，另一项研究发现死亡率降低。低风险临床特征：对低风险（血流动力学稳定，无严重并发症）患者进行小规模RCT试验发现，在2-6小时进行内镜检查，发现低风险结果（例如，基底净溃疡、无出血性Mallory-Weiss撕裂），至少40%的患者可以出院随访。一项大型队列研究表明，入院后24小时内行内镜检查的住院死亡率更低，而30天死亡率无差异。高风险临床特征：旧版指南建议对具有血流动力学不稳定或肝硬化等高风险特征的患者在12小时内考虑内镜检查，但支持证据极为有限。2项观察性研究结果相互矛盾。一项大型RCT试验将GBS≥12的高风险患者分为6h内与6-24h后内镜检查，早期内镜组的再出血或死亡率均无明显下降。住院时间或输血需求也没有获益。对于初次复苏后未能稳定的低血压性休克患者。根据经验，需紧急的内镜或介入干预。结论：在入院或留观的UGIB的患者，无论再出血和死亡的风险高低，均应在就诊后24小时内接受上消化道内镜检查。这一决定是基于观察性研究中潜在经济获益（缩短住院时间）以及在死亡率和手术需求方面的临床获益。在内镜检查前进行必要的复苏并