文章来源：程波,裴辉,徐东,等.ECMO治疗严重胸腹部挤压伤合并ARDS1例[J].创伤外科杂志,,23(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..
胸腹部损伤;挤压伤;急性呼吸窘迫综合征
创伤在我国目前已成为青壮年第一位死亡原因[1]。有研究报道,创伤是导致患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的常见原因,根据相关统计结果发现临床常见的ARDS发病诱因中,创伤占7%[2],约50%的创伤患者合并有严重的胸部损伤,导致创伤性ARDS的发生[3];另有报道ICU创伤患者的病死率约为10%,其中ARDS是主要诱因[4]。笔者报道1例患者被煤矿车挤压胸腹部约10min,出现创伤性湿肺并ARDS,亦合并腹腔活动性出血并意识障碍、面部青紫、间接性眼部病变,并出现心跳呼吸骤停,经心肺复苏、损害控制性剖腹术及ECMO应用成功挽救了患者生命。
临床资料
1.一般资料患者男性,39岁。年4月23日5:00被煤矿车挤压胸腹部,约10min医院。24日7:00患者出现深度昏迷,血压80/50mmHg,血氧饱和度70%,医院给予气管插管术等对症治疗,查床旁彩超示腹腔积液/血,诊断性穿刺为不凝血,13:00医院急诊抢救室(转运过程约2h,转运过程中出现心跳骤停,经胸外按压复苏成功)。体格检查:体温35.6℃,脉搏次/min,呼吸26次/min(呼吸机辅助),血压92/65mmHg,损伤严重度评分(ISS)34分,格拉斯哥昏迷评分(GCS)E1VTM1。辅助检查:血常规(外院年4月23日)白细胞计数14.5×/L,中性粒细胞百分比82.6%,血红蛋白57.0g/L,血小板75×/L。生化功能(外院年4月23日):谷丙转氨酶44μmol/L,谷草转氨酶29μmol/L,总胆红素18mmol/L,尿素14μmol/L,肌酐98μmol/L。凝血功能(外院年4月23日):凝血酶原时间23s,部分凝血酶时间27.6s,凝血酶原国际比值2.7,纤维蛋白原0.83g/L。动脉血气分析(医院年4月24日):pH7.29,二氧化碳分压32mmHg,氧分压53mmHg,乳酸4.2mmol/L,剩余碱-11.7,红细胞压积16.0%,血红蛋白50.0g/L,氧饱和度83%。拍摄CT(外院年4月23日)示“肺挫裂伤、肋骨骨折、胸骨骨折、骨盆骨折”(图1a、b)。
初步诊断为:(1)多发伤(ISS29)。包括头颈部损伤:右颞顶部皮下软组织肿胀并积血(AIS1),C7颈椎棘突骨折(AIS2);面部损伤:面部血肿(AIS1),双眼球突出、双眼结膜出血(AIS1);胸部损伤:双肺挫伤(AIS3),双侧血胸(AIS3),右侧第8后肋骨骨折(AIS1),T1~8棘突骨折(AIS2),T9、10椎体压缩骨折(AIS2),胸骨骨折(AIS2),双侧胸壁皮下气肿(AIS3);腹部闭合性损伤:肠系膜裂伤(重度)(AIS3),腹膜后血肿(AIS2);骨盆多发骨折:骨盆环骨折(AIS2),双侧耻骨骨折,双侧骶骨骨折,双侧髂骨骨折,双侧坐骨骨折;体表多处软组织挫伤(AIS1)。(2)损伤并发症。包括失血性休克、致死创伤三联征、ARDS。
2.治疗与结果患者于4月24日13:30剖腹探查发现腹腔大量积血约mL,腹膜后广泛血肿(十二指肠周围,肾周,升、降结肠两侧),小肠系膜根部撕裂伴活动性出血(图1c)。术中输悬浮红细胞6U,冰冻血浆mL,手术时间min。术后带气管插管转入EICU,APACHEⅡ评分22分。术后患者出现严重ARDS,经呼吸科及体外循环团队会诊后行体外膜肺氧合(ECMOV-V模式德国Maquet),定期复查床旁胸部DR(图1d),28日创伤性湿肺明显吸收,29日尿液出现鲜红色,检验结果显示血红蛋白及血小板下降,考虑与ECMO应用有关,间断停止ECMO应用后,患者氧饱和度可,撤除ECMO,继续呼吸机支持。29日复查CT示右侧大量胸器积液,给予胸腔闭式引流。5月7日行胸椎骨折切开复位内固定+骨盆骨折切开复位内固定+外固定架固定术,术后出现切开感染裂开,行多次切口清创术(图1f)。最终患者GCSE1VTM1,AIS-ISS34分,APACHEII评分22分,ICU住院时间26d,呼吸机支持9d,V-VECMO支持5d,总住院时间76d。患者于7月7日痊愈出院。出院后经电话、短信及