“四逆汤”之临证发微
王 倩,熊家轩
广州中医院
摘要:四逆汤乃张仲景为少阴证脾肾阳虚、阴寒内盛之“脉微细,旦欲寐”所设,其治疗急症的疗效早已得到广泛认同。仲景对杂病的诊治,审证求因,凭证选方,方药的运用灵活自如,独具匠心。故推及凡病属“真阳衰微,亡阳厥逆”之各种临床急危杂症皆可以本方斟酌用之,以扩大其主治范围。 四逆汤源于张仲景《伤寒论》,乃仲景为少阴证脾肾阳虚、阴寒内盛之“脉微细,旦欲寐”所设,是治疗少阴虚寒证的代表方剂,由甘草、干姜、附子组成,具有回阳救逆之功效,主要用于少阴病亡阳救逆。其药简力专而效著,堪称奇制之大剂、救逆之祖方。1《伤寒论》记载考《伤寒论》运用四逆汤及四逆汤为基础化裁的共有19条。从病机来看,无论是误诊、传经、直中,还是邪从本化、邪从阴化,大部分可归于里阳虚(脾阳虚)、阳衰及火虚极从水而化寒。归纳起来主要用于以下4种病证[1]:①阳虚寒盛证:条曰:“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”大汗则阳亡于外,大下利则阳亡于内,阳衰阴盛则四肢厥冷,故当急温,四逆汤主之。条也论述少阴病急温之脉证。②脾阳虚衰证:如条曰:腹满胀痛、下利清谷、呕恶不食、脉沉迟,本证由阴寒内盛,脾肾阳虚,不能腐熟水谷则下利清谷而脉迟,故用四逆汤以回阳。③汗下误治,亡阳虚脱证:如条曰:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也……”证见恶寒、四肢逆冷、拘急、烦闷、汗出淋漓、脉沉细欲绝。④虚阳外越,真寒假热证:条:“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”此乃吐利而内寒外热的证治,阳气大衰,阴寒气盛,故脉微欲绝,当用大剂四逆汤,破阴寒,回阳气。条论及厥利亡阳真寒假热之证治,四逆汤用于少阴病之四肢逆冷,下利清谷,脉微细无力等症属于阳虚寒盛者,效果显著。2“四逆汤”之临床应用四逆汤由附子、干姜、甘草组成,方中君药附子为补益命门真火第一要药,能通行十二经脉,迅达内外以温阳逐寒;臣药干姜温中散寒,附子、干姜相配温阳散寒力胜;使药甘草益气补中,三药合用,对心、肾、脾阳气虚衰、阴寒内盛之症效专力宏。现代医学研究表明,附子对心血管系统作用最显著,除了强心、升压外,还具有扩张冠脉、降低冠脉阻力、增加冠脉血流量及心肌氧供应的作用,又能降低心肌的耗氧量、清除氧自由基[2];干姜有强心作用;甘草有降血脂、抑制血小板聚集、抗心律失常及清除氧自由基的作用[3]。依据以上“四逆汤”主治证之原理,可以推及凡病属“真阳衰微,亡阳厥逆”之各种急危杂症皆可以本方斟酌用之,以扩大其主治范围。笔者根据自己多年临床运用体会,结合众多医家临床使用该方的急救经验,将临床急危重证涉及使用“四逆汤”者列举如下,以期日后遇临床危急重症之时可以灵活应用,不致殆误。2.1胸痹、真心痛 “胸痹”“真心痛”属于现代医学之冠心病心绞痛,为临床常见病、多发病。其病机多为阴寒凝滞、气机阻滞、瘀血阻痹经脉。典型发作时,临床上出现一派“烦逆”的症状,发作缓解后患者又常出现怕冷、神疲乏力、倦怠欲寐等表现,与四逆汤的主证四肢烦逆、恶寒倦卧、神衰欲寐、脉细微颇为相似,故四逆汤亦可用于冠心病的治疗。四逆汤振奋阳气,驱散阴寒,温经暖肌,是古人治疗少阴病亡阳厥证的要方。现代医学研究表明,四逆汤可在形态、机能、代谢等多方面对缺血心肌产生全面的保护效应。因其具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用,更主要的是具有扩张冠状动脉,增加心肌血流量的作用[1]。另有报道[4]认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l基因的表达及蛋白的合成,以降低缺血心肌内皮素浓度,而后者是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽,从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用[5],使心肌收缩力增强,心输出量提高,心脏泵血功能得到改善。2.2厥证、脱证 厥证、脱证其临床表现与现代医学概念中的休克一证相合。是阴阳气血严重耗损的体现。《素问》曰:“阴生于阳,阳生于阴,孤阳不生,独阴不长”;“阴胜则阳病,阳胜则阴病”;“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”阐明阴与阳是互相对立而又相互依存,在人体中保持着一个动态平衡,假若这个平衡失调,则为病,甚至生命衰竭或死亡。休克是临床常见危重症,抢救治疗,必须争分夺秒。心阳虚脱证,应治以回阳救逆,益气固脱,方用四逆汤加人参汤加味。现代医学研究发现,四逆汤注射剂可显著增加冠状动脉血流量,改善微循环,并有明显的强心升压作用[6]。程宇慧等[7]以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型,用四逆汤栓剂给药后,测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间,发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间,阻止休克的发展,有一定的抗失血性休克作用。2.3喘息、心悸、水肿 三证并现与现代医学中的充血性心力衰竭(CHF)相类似,CHF是指在适当的静脉回流情况,由于心排血量绝对或相对减少,不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态。它是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿,严重威胁人类的生命安全。吴伟康等[8]认为“阴阳两虚,心脉瘀滞”是充血性心力衰竭的基本病机,尤以心阳(气)亏虚,宗气衰弱,心脏鼓动减弱,营运无力为其病理变化的主要方面。故四逆汤可用于此。杨辉等[9]的实验研究表明,四逆汤有增加心输出量和增强心肌舒缩力的作用,且在一定范围内,随着剂量的增加,其作用加强,改善心功能的作用接近地高辛。由于四逆汤具有多途径改善心功能的作用,故在总体功效上优于地高辛。2.4痴证 该证属现代医学之精神分裂症范畴。阴阳失调是其主要病机,《难经》云:“重阴者痴”,“重阳者狂”。狂证属痰热内扰者临床最为常见,其病机正如《临证指南医案》所言:“狂由大惊大恐,病在肝胆胃经,三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞”然狂证日久,缠绵不愈,正气渐衰,往往形成阳虚亏损之痴证[10]。《素问·生气通天论篇第三》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。指出了人体的神依赖阳气的温养才清爽灵慧;筋靠阳气的温养方可柔和,屈伸自如,矫健有力。若阳气虚损,神失温养则萎靡不振,神识恍惚;筋脉失于温养,则疏懒嗜卧,怠惰少动,脉沉迟微细。是为阳虚亏损之痴疾也。《伤寒论》少阴病提纲“脉微细,但欲寐”之脉证与本病颇相类似,故可拟用少阴寒化证之主方四逆汤加人参、肉桂以振奋阳气,消散阴寒,复常神情。2.5痛经 西医认为引起痛经的原因与精神、神经、内分泌因素有关。有学者对痛经的病理机制做了大量的研究,认为痛经患者外周血与月经血中前列腺素的含量高于正常人,前列腺素作用于子宫内膜,引起子宫肌肉痉挛,导致局部供血不良,而致痛经;痛经患者的血液存在高凝状态,血小板聚集性增高,血瘀加重[11～13]。女子来潮,时有小腹冷痛,痛引腰腹者,伴有面色苍白,出冷汗,四肢冰冷,恶心呕吐,腹泻,甚者昏厥,苔白,脉沉紧;痛经严重者表现为疼痛剧烈、冷汗、四肢厥冷、腹泻、呕吐、面色苍白、昏厥等。这些症状与四逆汤证颇为相似,且与寒凝气滞型痛经的病机一致,故采用四逆汤为主酌加延胡索、五灵脂、蒲*、小茴香、乌药、血竭、(炒)乳香、(炒)没药等温中、行气、止痛之品以治疗寒凝气滞型痛经,可收药下证退之功。四逆汤中附子温下焦之肾阳;干姜温中焦之阳;炙甘草益气温中,三药共奏祛阴回阳之功以减轻腹痛。2.6阳虚自汗 阳虚而致自汗,自当温阳益气固表。《本草经疏》曰:“假令阴虚之人,虽当隆冬,也不能投之辛温,误用必立毙。药当益阴地*、五味、鳖甲、相托予之是也;假令阳虚之人,虽当盛夏,阳气不足,不能外卫其表.表虚不任风束,洒晰战栗,是虽天令之热,亦不足敌其阳之虚,病日虚寒,设从时令,误用苦楝,亦必立毙。药宜温补,参、姜、桂、附之属是也。”虽是盛夏,但体征均为阳虚而致自汗,自当温阳益气固表,汗自止。制附片温肾回阳,干姜温中以通阳,炙甘草调中补虚,人参补中益气,生地*养血,诸药合用能回阳益气,固表止汗,救逆固脱。故临证当“四诊合参”,审证用药,舍时从证,不致犯“虚虚之戒”[14]。参考文献:[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,.41.[2]*能慧,周远鹏,刘文化.附子注射液和去甲乌药碱对心血管作用的比较[J].中国药理学报,,(1):34～37.[3]孟海琴,张宝恒.生姜和干姜的药理作用[J].中西医结合杂志,,10(10):～.[4]陈可冀,廖家帧,肖镇样,等.心脑血管疾病研究[M].上海:科学技术出版社,..[5]丁安伟.现代中药临床手册[M].南京:江苏科学技术出版社,..[6]杨承祖,王宇.四逆汤临床应用及现代研究[J].陕西中医,,12(11)∶～.[7]程宇慧,廖工铁,侯世祥.四逆汤栓剂的研究[J].中国药学杂志,,25(4)∶～.[8]吴伟康,周琳,孙慧兰.四逆汤对心肌缺血大鼠心肌内皮素影响的实验研究[J].中国中西医结合杂志,,22(8):.[9]杨辉,吴伟康.全方及拆方对心衰大鼠血液动力学影响的实验研究[J].新中医,,33(11):75～77.[10]赵荣莱.临床中医研究进展[M].北京:北京出版社,..[11]王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,.～.[12]朱南孙,*晖,张惠林,等.加味没竭汤治疗原支性痛经的临床研究[J].中医杂志,,36(11):99.[13]张志枫,愈超芹,王大增,等.化瘀通腑法对子宫内膜异位症痛经的治疗作用及机理探讨[J].中医杂志,,36(11):.[14]董昆山.现代临床中药学[M].北京:中国中医药出版社,..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇