TUhjnbcbe - 2021/3/31 8:59:00
急性循环衰竭一、病历资料1.现病史
患者，女性，86岁，因"纳差2周。发热伴气促2天"入院。患者入院前2周无明显诱因下出现每日进食量明显减少。近2日家属觉患者有发热，伴咳嗽、少痰，略有呼吸困难，夜间可平卧，当时未测体温，未就诊。至入院前1天夜间，患者家属觉其气促明显，呼之不应，遂送至我院急诊。入抢救室时，T38.2℃，HR次／min，BP79mmHg/36mmHg、脉氧饱和度(SpO)测不出。立即予以吸氧、扩容及使用血管活性药物。经积极治疗后血压可维持在mmHg/60mmHg，SpO可维持在94%(面罩吸氧6L／min)。为进一步治疗收入急诊监护室。
2.既往史5年前有左股骨颈骨折病史，行左股骨头置换术。6个月前月有头颅外伤史，至我院查头颅CT扫描示硬膜下血肿，未进一步手术治疗，后出现继发性癫痫，口服丙戊酸钠抗癫痫治疗。头颅外伤后患者长期卧床，生活不能自理。每日进食流质，量少；呼之可应，但主动言语及自主肢体活动明显减少。否认高血压、糖尿病等其他慢性疾病史。否认药物过敏史。3.体格检查T37.9℃，HR次／min，R20次／min，BPmmHg/55mmHg，SpO(吸氧6L／min)94%。消瘦，呼之不应，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分8分，面罩吸氧中，压眶反射存在，两瞳孔等大等圆，直径3～4mm，光反射存在，多巴胺维持中(10～15)μg/(kg·min)，HR次／min，律齐，右下肺呼吸音稍低，可闻及散在细湿啰音，全腹软，无压痛，四肢不肿，全身皮肤干燥，外周动脉搏动尚可。
4.实验室和影像学检查血常规：WBC20.79×10/L，N90.9%，Hbg/L，PLT82×10/L。
电解质：Nammol／L，K5.5mmol／L，Clmmol／L。
肾功能：Crμmol／L，BUN75.6mmol／L。血糖：12.1mmol／L。血乳酸：5.4mmol／L。降钙素原(PCT)：0.83ng／ml。C反应蛋白(CRP)：78.6mg/L。心肌肌钙蛋白T(cTnT)：0.25ng／ml。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：pg/ml。血气分析：pH7.36，PaCO19mmHg，PaO82mmHg，BE-13.8mmol/L(鼻导管吸氧6L／min)。
心电图检查示：窦性心动过速(心室率次／min)。床旁胸片检查示：右下肺少许渗出(见图1-1)。二、诊治经过1.初步诊断(1)休克(低血容量休克？脓*症休克？)。(2)肺部感染(社区获得性)。(3)肾功能不全：急性肾损伤？(4)电解质紊乱(高钠血症、高钾血症、高氯血症)。(5)硬膜下血肿，继发性癫痫。2.诊治经过该患者为老年女性，长期卧床，本次发病呈典型的进食减少、容量不足、肺部感染导致的休克，立即给予心电、血压、经皮氧饱和度等监测，留取血培养、痰培养等。同时立刻开始扩容治疗，扩容首先选择晶体液为主。在通过外周静脉扩容的同时，使用血管活性药物并留置深静脉置管。入院后的第1个12h补液ml，尿量ml，多巴胺量减至5～10μg/(kg·min)。复查血生化示Hb92g/L，Nammol／L，K4.4mmol/L，Clmmol／L，Crμmol/L。入院时患者有发热，炎症指标如白细胞计数、CRP及PCT均升高，且胸片检查示右下肺渗出，因此考虑存在肺部感染，予莫西沙星抗感染治疗。当天即留置胃管，给予蒸馏水鼻饲。入院后前3天的入／出液量分别为ml／ml，ml／ml，ml／ml。至入院第4天患者体温平，停用血管活性药物。当天复查血生化示Nammol／L，K3.9mmol／L，Clmmol／L，Crμmol／L。血气分析示(鼻导管吸氧3L／min)pH7.54，PaCO26mmHg，PaO99mmHg，BE-0.4mmol／L。患者休克得到纠正。当天查胸部CT示右肺炎症，两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，但炎性渗出范围并不大(见图1-2)，腹部CT扫描示胆囊结石。后逐渐减少静脉补液量，加强胃肠营养。至第7天加量胃肠营养至～ml/d。第10天停用静脉抗生素。第12天出院。三、病例分析1.病史特点(1)患者老年女性，以纳差起病，急性期有发热、气促等症状。入院时有典型休克症状(心率快、血压低)。(2)既往有长期卧床病史，硬膜下血肿病史。(3)体格检查：HR次/min，BP79mmHg/36mmHg，T38.2℃，消瘦，皮肤干，尿量少，血压需用血管活性药物维持。(4)实验室和影像学检查：Nammol／L，K5.5mmol／L，Clmmol/L；Crμmol／L；BUN75.6mmol／L；LA5.4mmol／L；PCT0.83ng／ml；CRP78.6mg/L。2.诊断与诊断依据1)诊断急性循环衰竭(休克)；肺部感染(社区获得性)；肾功能不全，急性肾损伤；电解质紊乱(高钠血症、高钾血症、高氯血症)；硬膜下血肿，继发性癫痫。2)诊断依据(1)休克，低血容量休克和脓*症休克：患者有容量不足的病史(食欲缺乏，进食减少)，肺部感染的表现，入院时存在明显休克表现(心率快，血压低，皮肤干燥等外周灌注不足表现)，因此休克诊断明确。结合其明显的高钠、高钾、高氯血症、高乳酸血症考虑患者休克原因为低血容量休克合并脓*症性。(2)肺部感染(社区获得性)：患者长期卧床，有坠积性肺炎的高危因素。本次发病时有发热，伴咳嗽、咳痰，体格检查发现右肺有湿性啰音，血生化分析提示炎症指标升高，肺部影像学检查示右下肺渗出不明显，可能与患者脱水有关。因此，肺部感染诊断明确。(3)肾功能不全，急性肾损伤：患者有低血容量休克，经充分扩容后休克得到纠正，血Cr有明显下降(Crμmol／L降至μmol／L)。根据Rifle分级方法，可以诊断急性肾损伤。(4)电解质紊乱(高钠、高钾、高氯)：根据患者入院时血生化检测报告示Nammol/L，K5.5mmol／L，Clmmol／L可诊断。结合患者有低血容量休克及后期的治疗效果，考虑高钠的主要原因为脱水导致的严重血液浓缩所致。3.处理方案及理由(1)完善检查，加强监护：患者存在休克，除常规心电、血压、氧饱和度监护以外，需要留置深静脉导管(一方面有助于扩容，另一方面监测中心静脉压和中心静脉氧饱和度，指导液体复苏)、导尿管(记录每小时尿量)、胃管，患者考虑存在肺部感染，在使用抗生素以前需要行血培养、痰培养等留取病原学依据等。(2)扩容：患者在入院时尚无法立即判断休克的类型。一方面其有严重低血容量的表现，如发病前进食量明显减少，入院后查血钠及乳酸均明显升高；另一方面患者也存在感染的表现，如长期卧床存在坠积性肺炎的高危因素，入院后查炎症指标如WBC、CRP、PCT均升高。但这两种休克的治疗方向大致相同，首先且最重要的是体液复苏。患者入院时血生化检查提示存在肾功能不全，根据《年脓*症指南》建议，扩容主要选择晶体液。胶体液可能会加重患者的肾功能不全症状。(3)血管活性药物使用：使用血管活性药物的目的是为了维持动脉压，保证重要脏器，如心、肺、脑的灌注。虽然《指南》及专家共识均认为血管活性药物应该是在充分扩容之后血压仍较低时才使用，但是临床工作上通常无法判断患者基础的容量状态，且无法得知充分扩容的量应该是多少。因此，通常情况是扩容与血管活性药物的使用有时可以同时进行。(4)急性肾损伤的处理：无基础疾病的患者，突然出现的肾功能急剧恶化，通常为肾前性因素引起的急性肾损伤。对于这类患者，在纠正原发疾病的同时，需要充分地扩容，使得肾脏灌注充分。大部分患者经过充分扩容后肾脏功能会得到一定的恢复。(5)抗感染治疗：患者老年女性，病程中有咳嗽，入院时有发热，查炎症指标均升高，肺部影像学检查提示渗出，且患者存在坠积性肺炎的高危因素，因此首先考虑患者是社区获得性肺炎，初始的抗感染治疗是根据《指南》的建议选择呼吸喹诺酮。因患者长期卧床，存在误吸可能，因此选择了可覆盖厌氧菌的莫西沙星。至患者休克纠正后，体温已正常，提示喹诺酮治疗有效。胸部CT扫描提示肺部少量炎性渗出。腹部CT扫描虽然提示胆囊结石，但患者并没有腹痛症状，且肝功能无异常，因此考虑不存在胆囊炎症。故患者在整个治疗过程中仅选用了新一代呼吸喹诺酮。四、要点与讨论休克，即急性循环衰竭(acutecirculatoryfailure，ACF)，指循环系统功能障碍不能保证机体的代谢需要。未发表的中国急诊休克流行病学调查显示，休克(ACF)的整体发病率为0.35%，病死率19.4%。流行病调查发现年"三衰"会议制定的休克诊断标准已不能满足临床需求，而年欧洲休克血流动力学监测共识已提出休克诊断新观点。此外，随着对休克(ACF)的发病机制认识愈发深入，也要求急诊医师更