内镜和TIPS团队为肝硬化消化道大出血者排忧解难
文/脾胃病科陈斌主任医师、影像科林宜圣副主任医师
我国是乙肝大国，根据年世界卫生组织发布的数据，在中国约有万名乙型肝炎患者。因缺乏重视和症状不明显，很多乙肝病人并没有得到及时治疗，不少乙肝患者会进展成肝硬化。临床上以肝功能损害和门静脉高压导致的脾肿大、腹水、食管和胃底静脉曲张破裂出血和肝昏迷等。
肝硬化病人常常合并有凝血功能障碍、血小板降低等情况。因此门静脉高压所致食管和胃底静脉曲张破裂出血往往非常凶险。部分病人可能因抢救不及时，失血性休克死亡。同时由于肝硬化病变难以逆转，门静脉高压持续存在，食管和胃底静脉曲张破裂出血易反复发作，因此给罹患疾病家庭带来严重的威胁和困扰。
食管和胃底静脉曲张破裂出血主要治疗包括：
内科：内科药物一级预防，出血时药物止血、输血、三腔二囊管压迫等。
内镜：内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）。
介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
外科断流术、分流术。内科药物是肝硬化门静脉高压食管和胃底静脉曲张的基础治疗。对于已经发生食管和胃底静脉曲张破裂大出血者，内镜ESVD则体现了其精准诊断和治疗的作用。对于复发出血或各项检查提示复发风险高的患者，通过TIPS治疗从内部降低门静脉压力和栓塞出血血管则成为强有力的疗效保障。由于各项治疗方法各有优缺点，如何选择最有利于患医院和临床医生亟待解决的重要课题。
本着提高重大紧急疾病疗效的目的，由医务处牵头，在脾胃病科刘凤斌主任及影像科王芳*副主任的组织下，由急诊科、脾胃病科、介入科、重症监护室等专家形成多学科会诊（MDT）团队进行了多次的讨论并组建了内镜、TIPS序贯一体化防治门静脉高压性消化道大出血方案（E-T方案）。依据E-T方案的初步设计，食管和胃底静脉曲张破裂出血患者入院后，即召集MDT团队主要成员会诊。先予必要的内科基础治疗，再根据患者病情特点选择具体治疗方法。
1、急性出血，且内科药物治疗效果不佳，则排除禁忌证，行急诊ESVD治疗（如图）。
刺探回血
精准断流
断流后2个月胃镜
CT复查曲张静脉几乎消失
2、曾经行内镜和药物治疗后复发出血的患者，提示门静脉压力有进一步升高，曲张静脉易再次形成并出血。此类患者则可选择TIPS治疗。TIPS是通过颈静脉入路，于肝实质内在肝静脉与门静脉之间建立人工分流道以降低门静脉压力。
TIPS还可以从内部栓塞曲张静脉以防出血的同时，可将门静脉血流通过支架引流至肝静脉，从而显著降低门静脉压力，达到了“疏堵结合”的目的，可从根本上防止曲张静脉的复发出血。因此有人比喻TIPS为“人体内部的都江堰工程”。
TIPS集肝内穿刺、腔道成形、支架植入、血管栓塞等技术于一体，是目前公认的外周综合介入难度最高的手术之一。内镜、TIPS序贯一体化防治门静脉高压性消化道大出血的理念及技术，食管和胃底静脉曲张破裂大出血患者提供了更加合理有效的治疗方案（如图）。
TIPS手术实例：67岁男性，肝硬化10余年，反复呕血经内镜治疗后，因再次呕血于介入室行TIPS术。随访至今已3年，分流道稳定，未再出血。
专家简介
陈斌，医学博士，主任医师，硕士生导师，广州中医院脾胃病科副主任。医院学会中西医整合脾胃消化病专业委员会常务委员；中华中医药学会脾胃病分会委员；广东省基层医药学会脾胃消化病专业委员会主任委员；广东省临床医学学会肿瘤微创诊疗专业委员会副主任委员；广东省医疗行业协会消化内镜专业委员会副主任委员。擅长消化系疾病的内镜微创诊疗及中西医结合治疗。
出诊安排：周二、周四上午脾胃病科门诊
林宜圣，广州中医院影像科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。年毕业于中山医科大学临床医学影像专业。主要从事介入诊疗工作，擅长肝癌、门静脉高压、血管闭塞性病变等的微创介入治疗。
主持广东省科学技术厅和广东省自然科学基金各1项；主持广东省中医药局和广州中医药大学课题共3项；参与各级科研课题20余项，是国家科技部十一五支撑计划课题“中医标本同治法治疗输卵管阻塞性不孕的优化方案研究”的主要临床研究人员之一。
出诊安排：周三上午介入门诊
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