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关键词：心脏大医院前死亡，及时抢救能够提高患者生存率。回顾分析本组病例12例
02临床资料
本组男9例，女3例。年龄17～82岁，平均29岁。其中左心室锐器伤1例，左心室后壁穿孔1例，冠脉裂伤1例，肺动静脉锐器损伤6例，心包裂伤2例，颈动脉离断伤1例。
03治疗方法
2例左心室损伤均出现严重心包填塞，失血性休克，快速大量输液、输血，给予多巴胺、肾上腺素等血管活性药物。手术在气管插管全麻下进行，1例行左前外侧经第4肋间开胸，1例行胸骨正中劈开进入纵膈，切开心包之前做好自体输血、除颤仪等准备。于膈神经前切开心包，迅速清除积血，找到出血的心脏裂口，立即用手指按住，加快输血。1例锐器伤较小裂口采用荷包法缝合。1例射频消融损伤面积较大，伤口不规则，剪取心包做垫片，行补片缝合。右冠状动脉损伤者为支架植入术中出现裂伤，造影剂外溢，即行球囊封堵，数分钟后出血停止。6例肺动静脉损伤均为锐器伤，均合并有血胸或血气胸，行胸腔闭式引流后全麻下行肺动静脉吻合或结扎术，同期修补受损肺叶和气管、支气管等。胸外伤伴有心包裂伤2例同期行部分心包切除术，解除或预防心包填塞。1例颈部锐器伤，右侧颈动脉、颈静脉离断伤，血管挛缩，伴随颈部肌群损伤，在脑保护措施下，行颈部离断血管吻合，颈部肌群缝合术。
04结果
12例死亡1例，为左心室前壁刀刺伤，院前大量出血，虽经紧急开胸修补，术后约10小时左右死于心脏缺血再管注损伤、多器官功能衰竭。11例抢救成功，随访3个月到4年，无死亡病例，未见明显并发症。
05讨论
心脏及颈胸部大血管损伤病情急重，可为锐器伤、枪弹伤及介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤[1]。心脏穿透伤的程度，取决于受伤机制和损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。仔细了解致伤物和伤道，对心脏穿透伤的诊断很有帮助[2]。颈胸部锐器伤不难诊断，但多脏器伤时不要忽略其他部位损伤。休克可因大量失血或心包填塞所致，失血性休克出现较早且逐渐加重，心包填塞所致心源性休克出现稍迟，伤道无明显出血，胸腔积血量不大，难以用失血性休克解释。迅速诊断出心包填塞至关重要，心音遥远、血压下降，静脉压升高和心包穿刺阳性具有确诊价值[3]。休克程度与估计失血量不符，或经足量输血而无迅速反应，或低血压经扩容后迅速改善但不久再度出现甚至发生心跳骤停者，均应高度怀疑心包填塞。超声心动图对心包填塞和心脏异物的诊断帮助较大，且能估计心包积血量，但应十分注意，不能因做过多的检查而延误抢救时间。
本组2例心室破裂伤者术前均已昏迷，测不到血压，叹息呼吸，急救迅速气管内插管，机械通气；建立多个深静脉置管快速扩容，快速静脉输血补液～ml，以提高心脏充盈压；通过锁骨下静脉监测中心静脉压；如有血气胸，麻醉前给予以胸腔闭式引流；疑有心包填塞者，行心包穿刺或即刻开胸探查。已经心跳停止者，需行开胸心脏复苏。心脏穿透伤均行心脏手术修补，术前准备以快速大量输血为主，给予多巴胺和肾上腺素以增强心肌收缩力。手术在气管插管全麻下进行，充分给氧。左前外侧经第4肋间开胸，经胸正中切口修复心脏。切开心包之前做好准备，加快输血、血管活性药物应用和准备电除颤。于膈神经前切开心包后迅速清除心包内积血，找到出血的心脏裂口，加压止血。对于心壁的裂口，采用间断缝合或带心包垫片的褥式缝合。心包是最好的补片，但要根据心脏类口大小选择应用，必要时做双层缝合。注意冠状动脉保护，留滞心包引流，胸腔闭式引流等。术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗，注意观察有无继发性出血。
胸部大血管损伤除了处理血管出血外，要注意肺坏死肺组织切除，术中注意充分鼓肺，防止肺不张。颈动脉损伤注意加快血管吻合，减少脑缺血时间，同时注意血管排空气泡，充分清除血管内异物，防止脑栓塞。对于有介入条件的内脏大血管破裂，可以尝试介入球囊封堵或覆膜支架覆盖破裂[4]。
转自《中国中西医结合外科杂志》
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