欧洲重症医学年会（ESICM）是欧洲重症医学领域规模最大、学术水平最高的国际性会议，是全球重症医学界最重要的两大年会之一。在本次ESICM大会上，来自全球多个国家和地区的讲者对“利用微循环评估、改善重症患者预后”这一主题进行了讨论与分享。接下来我们将带您了解重症微循环方面的最新进展。
01微循环的复苏对休克的治疗至关重要
微循环是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位，监测所涉及的血管是由直径小于20μm的小动脉、毛细血管和小静脉组成（图1）。休克的病理学基础是有效血容量不足所致的微循环障碍，因此休克治疗的终点应该是微循环功能的恢复，然而部分患者在体循环复苏达标时微循环功能并未恢复正常，已有研究[1]证实体循环与微循环恢复情况的不一致与器官功能障碍和不良预后有关，因此微循环的积极复苏对休克的治疗至关重要。大量研究[2]表明，舌下微循环在评估临床患者的预后上具有高度敏感性和特异性，比整体血液动力学参数更能预测各类临床患者的发病率和死亡率。图1：微循环组成
02ESICM：如何利用微循环评估患者预后
Part1微循环灌注受损与患者术后早期器官损伤有关来自法国的学者JacquesDuranteau医院对于微循环改变对患者预后影响的研究经验（图2）。该研究纳入25名接受择期心脏手术且需要接受体外循环治疗的成年患者，手术过程中维持平均动脉压60mmHg，心脏指数2.2L/min/m2，在术前和术后2-4小时通过入射暗场显微镜对舌下微循环进行成像，结果发现，与基线相比，患者术后微循环血流参数（2.9[2.8-2.9]vs2.5[2.4-2.4],p0.）和灌注血管密度均显著受损（20.7[19.3-22.9]vs16.3[12.8-17.9],p0.）；患者灌注血管密度的最低四分位数（12.8mm/mm2）和显著升高的术后乳酸水平（6.0±2.9vs1.8±1.2,p0.05）、乳酸峰值水平（7.6±2.8vs2.8±1.5,p=0.03）、术后24-48小时SOFA评分有关，提示微循环灌注受损与术后早期器官损伤有关[3]。
图2：微循环改变对患者预后影响的研究
Part2利用微型工具软件自动量化微循环参数
在危重病人血流动力学管理中，微循环灌注的评估至关重要，手持活体显微镜（handheldvitalmicroscopy,HVM）可通过散射到组织中的绿光被红细胞中的血红蛋白吸收显示血管，从而实现微循环的可视化。目前手动图像序列分析仍然是评估微循环灌注的金标准，但评估过程中引入了观察者之间的差异，且不能进行实时图像分析以指导临床。来自瑞士的学者MatthiasPeterHilty等发现了一种用于瞬时定量分析舌下微循环血流动力学参数的微型工具软件，通过对感染性休克猪模型复苏过程和心脏手术患者手术过程中微循环参数的评估，发现该软件可实现总微血管密度及红细胞运动速度的自动测量，并证明了后者与毛细血管灌注状态的一致性，与金标准相比，其在测量总血管密度、功能毛细血管密度、灌注血管比例时误差小于10%，该项发明意义重大，可实现重症和围手术期患者床旁目标导向的微循环灌注调整的复苏过程[4]。为验证这一微型工具软件的可靠性，年该团队的另一项研究纳入了名患者，累计分析,幅手持活体显微镜图像，追踪了3.89×个实时红细胞位置，同时与离线手动分析比较，发现在总体毛细血管密度和功能毛细血管密度方面，二者具有良好的相关性。红细胞追踪显示了在脓*症休克、低血容量、梗阻性休克和血液稀释中功能毛细血管密度和/或红细胞运动速度的变化，为疾病状态的评估提供了更多依据[5]。
Part3毛细血管再充盈时间可作为脓*症休克复苏的微循环监测指标脓*症休克患者具有较高的发病率和死亡率，充分的灌注监测对避免灌注不足或过度复苏至关重要，在脓*症休克的早期，低血容量和心输出量下降占据主要地位，随着休克进展，内皮损伤和凝血功能异常导致微循环发生严重变化，增加组织再灌注难度。常用的微循环监测指标有灌注血管比例、乳酸、皮肤花斑、中心静脉血氧饱和度、静脉-动脉二氧化碳分压差、毛细血管再充盈时间（capillaryrefilltime,CRT）等。ANDROMEDA-SHOCK研究是第一个将CRT与乳酸导向的复苏相比较的随机对照试验，共纳入了全球5个国家28个中心例脓*症休克患者，结果发现CRT导向组在评估28天死亡率方面不逊于乳酸导向组（HR0.75,95%CI0.55-1.02;P值0.06），且CRT导向组有改善死亡率的趋势（34.9%vs43.4%:P值0.06）[6]。此次大会上来自智利的学者GlennHernandez建议，CRT能快速反应器官微循环情况，可以作为脓*症休克患者复苏的重要监测指标并指导治疗[7]。图3：对脓*症休克患者进行液体复苏时增加CRT作为监测指标Part4低温对微循环的影响阿根廷学者ArnaldoDubin分享了其关于低温对微循环影响的研究，在麻醉和机械通气的绵羊中，随机分为低温组（34℃左右）（n=12）和常温组（n=12），分别测量其心输出量、肾血流量、全身和肾耗氧量，用暗视野成像技术观察肾皮质、肠绒毛和舌下微循环，血流动力学稳定和严重失血性休克1小时后重复测量以上数据，结果发现：低温组表现出较低的心输出量、肾血流量、全身和肾脏的耗氧量，红细胞流速在肾脏、肠绒毛、舌下微血管床也较低（±vs.±,±vs.1±41,and±vs.±49μm/s,P值均0.）；失血性休克患者低温组和正常体温组都受到类似的损害，灌注血管密度减少在肾脏较肠道和舌下微循环更严重，低温对失血性休克的微循环无额外影响[8]。03总结
本次ESICM大会对微循环相关研究给予了高度