原文：
翻译文：
通过血栓弹力图测定，氨甲环酸能改善纤维蛋白降解产物升高和纤溶活性降低的严重损伤患者的凝血强度吗？
HunterBMoore,MD,PhD,ErnestEMoore,MD,FACS,MichaelPChapman,MD,KirkCHansen,PhD,MitchellJCohen,MD,FACS,FredericMPieracci,MD,MPH,FACS,JamesChandler,BA,AngelaSauaia,MD,PhD
科罗拉多大学公共卫生学院医学院外科(哈佛商学院摩尔、伊·摩尔、查普曼)和生物化学与分子遗传学(汉森)
丹佛健康中心外科，欧内斯特·摩尔休克和创伤中心
摘要
背景：粘弹性检测结果显示，D-二聚体升高的损伤患者纤溶活性异常低，被推测为“隐匿性”纤溶。然而，另一种解释是，这些患者之前已经激活了他们的纤溶系统，并在抽血时关闭了它，使用氨甲环酸(TXA)对这些患者的凝血强度没有任何好处。我们假设，尽管有纤溶激活的生物标志物，但对于血栓弹力图(TEG)检测到的纤溶活性低下的创伤患者，TXA不会增加其凝血强度。
研究设计：对创伤患者进行三种TEG检测(快速、组织型纤溶酶原参与和纤维蛋白原功能)。组织纤溶酶原加入的TEG检测可作为量化纤溶抑制物耗竭(DFI)的功能指标。在LY30截断点终止TEG检测，然后根据DFI和非DFI对患者进行分层。用纤维蛋白原功能性TEG通过计算在TEG杯中加入外源性TXA后凝血强度的变化百分比来评估对TXA的反应。
结果：例新发伤严重程度评分中位数为20分的患者进入分析。例(18%)出现纤溶抑制剂耗竭。DFI患者D-二聚体显著升高(P0.)，纤维蛋白原显著降低(P0.)。DFI患者大量输血率(33%vs3.3%；p0.)和死亡率(40%vs6.2%；p≤0.)增加。在DFI患者中，TXA在纤溶亢进(+19%凝血强度；p0.)的情况下显著改善纤维蛋白凝块强度，但在纤溶关闭(+1.2%)或生理性纤溶(?2.5%)的情况下没有显著改善纤维蛋白凝块强度。
结论：DFI患者有多种凝血系统异常，但只有DFI合并纤溶功能亢进的患者使用TXA可以改善纤维蛋白凝块强度。(JamCollSurg；：92-.)
前言
Innes和Sevitt在年首次描述了损伤后纤维蛋白溶解系统的早期激活和随后的纤维蛋白溶解抑制。随后，这一现象被定义为纤维蛋白溶解停止，这也在患者经历急性生理应激的多种临床环境中被观察到。虽然动物实验证明了纤溶关闭的不良影响导致器官衰竭和不可逆休克，但损伤后纤溶活性低的不良结果直到50年后才被发现。血液的粘弹性评估表明纤溶活性低下会增加受伤后成人和儿童以及ICU中的死亡率。
最近，一种通过血栓弹力图(TEG)测定的对组织纤溶酶原激活物(t-PA)具有矛盾敏感性的低纤溶活性创伤患者的亚表型被发现。其他几项研究也描述了通过粘弹性止血试验(VHA)检测到的纤溶活性低下，但D-二聚体水平和纤溶酶抗纤溶酶复合物水平升高的患者，表明这些患者的纤溶系统已经被激活。一些作者将这些发现解释为VHA对检测创伤患者的纤溶反应不敏感，具体地说，这些患者存在一种“隐匿性”的纤溶亢进。
然而，对这些发现的另一种解释是，患者之前激活了他们的纤溶系统，并在抽血时关闭了它，这与几十年前的描述类似。与循环半衰期为几分钟的t-PA和纤溶酶不同，D-二聚体和纤溶酶抗纤溶酶复合物水平在循环中保持12至16小时。因此，如果纤溶关闭的经典描述是准确的，VHA测量的纤溶功能低下和D-二聚体水平升高的患者将不会获得TXA的止血益处。我们假设：尽管有纤溶激活的生物标志物，TXA不会增加TEG检测的低纤溶活性的受伤患者的纤维蛋白凝块强度。
方法
患者特征和结果
从年到年，符合我们一级创伤中心(丹佛健康中心的ErnestEMoore休克和创伤中心)达到最高激活水平标准的成年创伤患者被包括在这项分析中。患者医院管理局已批准的方案采集样本对创伤后凝血状态的前瞻性评估。患者的人口统计资料、损伤机制、实验室结果和输血要求由专业研究助理记录，并提供医疗与急诊全过程的完整记录。通过对头/颈部，胸部，腹部和四肢的缩写损伤量表分数来计算损伤的严重程度，该分数被汇总为最前3个分数（不分位置），以计算新伤害严重性分数（NISS）。患者的凝血评分是在急诊科入院时由外科主治医师使用先前公布的分级评分计算出来的。大量输血定义为伤后6小时内RBC10单位。死亡原因由高级调查员(EEM)在每周的实验室会议上做出裁决。主要死亡原因包括缺乏机械手术控制(无法控制手术出血)、凝血病(尽管手术控制仍在继续出血)、生理性衰竭（尽管出血得到机械控制仍持续代谢衰竭)、创伤性脑损伤和多器官衰竭。
采血
在院前救护车或到达急诊科时，用含3.2%枸橼酸的3.5ml试管采集血液。专业研究助理在抽血后2小时内进行凝血测定。其他的化验由经治医院实验室进行。
粘弹性分析
所有的粘弹性分析都是由一个训练有素的专业研究助理团队进行的，他们具有丰富的TEG分析经验。使用TEG血栓弹性成像止血分析仪(Hemonetics，Niles，IL)分析枸橼酸血样本。通过对TEG的跟踪可以得到以下指标:活化凝血时间(分钟)、角度(度)、最大振幅(mm)和最大振幅后30分钟溶解率(LY30，%)。
根据制造商建议进行1：快速TEG（高岭土和组织因子激活的TEG，简写r-TEG）。2：对纤溶敏感性进行定量的改良试验也同时进行，称为t-PA型TEG（t-TEG）。简而言之，用移液管将ul全血移入装有冻干t-PA(ThromboTherapeutics,Inc)的定制瓶中，使其最终浓度为75ng/mL，并通过轻轻倒置进行混合。然后将ul的混合物转移到37℃的TEG杯中，预装20μL的0.2mol/L氯化钙，不含组织因子或高岭土活化剂。3：差异化纤维蛋白原功能TEG(DIFF-TEG；ThromboTherapeutics,Inc)试验用来测量患者血液样本中TXA逆转纤溶的程度。DIFF-TEG检测包括两个通道的纤维蛋白原功能检测(Haemonetics)的比较，这两个通道都是在含有阿昔单抗的血小板抑制样品杯上进行的，其中一个通道TEG杯中含有冻干的最大浓度的TXA(每杯μg)。
统计分析
使用SPSS23版（IBM）进行统计分析。临床和TEG测量值以中位数和四分位间距表示（IQR，第25至第75个百分位数）。利用受试者特征曲线，根据Youden指数使用t-PATEGLY30作为进行大量输血的拐点被用来重新识别患者出血风险增加的截断点。我们使用这一截点作为纤溶抑制剂病理性耗竭的指征，并使用来自早期研究的名患者的蛋白质组学来确认纤溶调节因子的耗竭。定量蛋白质水平的方法已经在前面描述过了。根据患者体外纤维蛋白原功能实验加TXA与不加TXA时凝血强度的百分比变化来评估对TXA反应时的纤维蛋白凝块强度。使用Mann-WhitneyU检验(用于2次比较)或Kruskal-Wallis检验(用于3次或更多比较)比较队列之间的TEG指数和对TXA的反应的凝块强度。分类变量比较采用卡方分析。
结果
研究人群
本研究共纳入例患者，前瞻性数据库中46例患者因未进行r-TEG或t-TEG而被排除在外。研究人群的平均年龄为34岁(IQR27-48岁)，受试者主要为男性(80%)。大多数患者严重受伤(NISS中位数为20；IQR为9至34)，55%的患者遭受钝挫伤。大量输血的发生率为8.7%，总死亡率为12%。
纤溶抑制剂耗竭（DFI）
受试者特征曲线使用Youden指数确定t-TEG检测LY%为大量输血的截点。在较早进行蛋白质组分析的患者中，t-TEGLY30高于此阈值的患者中，大多数的已知可抑制纤溶的蛋白酶（α2抗纤溶酶，凝血酶激活纤溶抑制物，凝血因子XIII，玻连蛋白；均p0.)均减少，纤溶酶原耗竭(p0.)(表1)。在整个研究人群中，DFI患者与非DFI患者相比，D-二聚体显著升高(14.9；IQR3.5至20.0vs1.8；IQR0.4至6.6；p0.)，纤维蛋白原水平显著降低(；IQR至2,vs；IQR至；p0.)，表明纤溶系统已被激活。
DFI患者的临床特征
t-TEG将18%的患者分层为DFI。表2列出了DFI和非DFI的临床特征，年龄和损伤机制之间没有重大差异，但DFI患者的损伤更严重，休克程度更高，并且所有的凝血测定结果更多出现低凝状态。
纤溶亚型和血液制品需求
DFI患者与非DFI患者纤溶表型分布差异有统计学意义(P0.)。在DFI队列中，21%患者纤溶关闭，41%患者生理性纤溶，37%患者纤溶亢进。在非DFI组中，生理性纤溶是最常见的(71%)，其次是纤溶关闭(23%)，纤溶亢进的发生率低于5%。在DFI表型中，纤溶亢进患者的纤维蛋白原水平较低，血小板计数较低，凝血酶原时间国际标准化比率(INR)较高，部分凝血活酶时间较长，所有TEG指标均比其他DFI表型更具低凝性(表3)。在DFI队列中，只有纤溶亢进患者在体外实验时使用TXA纤维蛋白凝块强度增加(纤溶亢进：19；IQR4~60，纤溶关闭：1.2；IQR-11~9，生理性纤溶：?2.5；IQR-10~4；p＜0.)(图1)。纤溶亢进DFI患者入院时收缩压中位数最低(70mmHg；IQR0~mmHg)，纤溶关闭患者以正常血压为主(收缩压中位数mmHg；IQR88~mmHg)(表3)，两组患者均受同样严重的伤害，中位NISS为43。
与其他表型相比，在非DFI队列纤溶关闭的患者具有较高的NISS，较低的纤维蛋白原水平，较低的血小板计数和较低的MA（表3）。在非DFI队列中，输血很少，但是与其他表型相比，纤溶关闭的患者在6小时内的红细胞和血浆输注更高（表3）。在非DFI队列中进行体外实验时，TXA的血纤蛋白凝块强度没有显著增加（纤溶亢进：-4％；IQR-8至3，纤溶关闭：-2％；IQR-5至3；生理性纤溶：-2％；IQR-5至4；p＜0.）（图1）。
纤溶亚表型结局
在DFI队列中，与其他队列相比，纤溶亢进患者在ICU治疗和使用呼吸机的时间更长(表4)。这些患者接受了更多单位的红细胞和血浆(表3)，虽然不显著，但高纤溶DFI表型的大量输血率几乎是两倍(42%vs27%纤溶关闭和28%生理性纤溶;p=0.)。TXA的使用也更普遍，但在纤溶亢进组(42%)和生理性纤溶组(42%)与纤溶关闭组(15%；p=0.)相比并不显著。纤溶亢进的DFI组的深静脉血栓发生率较高，纤溶关闭组的肺栓塞率最高，但两者均无统计学意义(表4)。病死率呈U型分布，纤溶亢进病死率为51%，纤溶关闭病死率(36%)均高于生理性病死率(31%)，但无统计学意义(表4)。两种表型之间的死亡原因没有显著差异，但近四分之一的纤溶亢进患者死于生理功能衰竭，而另一种表型仅有8%。在研究人群中，死于凝血病的比例小于10%。在没有接受TXA治疗的患者中，与其他队列相比，纤溶亢进患者的生存时间显著缩短(p=0.)。在接受TXA治疗的患者中，没有观察到存活时间的差异(图2)。在DFI表型中，接受TXA治疗的生理性纤溶患者的生存时间较短(p=0.)，这对纤溶关闭并不显著，但仅限于2名接受TXA治疗的患者。DFI队列幸存者的结局不同，只有不到一半的纤溶关闭和纤溶亢进患者从中心康复回家，近70%的生理性纤溶者从中心康复回家。
在非DFI队列中，纤溶关闭表型与其他表型相比，ICU和呼吸机治疗的天数较少(表4)。在整个队列中，深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率较低，表型之间没有差异，尽管纤溶亢进表型的深静脉血栓形成率最高(4%)；与其他表型相比，纤溶关闭组的死亡率最高(表4)；创伤性脑损伤是纤溶关闭患者最常见的死亡原因，明显高于其他表型在整个研究人群中；出血相关死亡率较低，表型之间没有差异。与生理性纤溶患者相比，纤溶关闭和纤溶亢进患者的返家率较低，而转至长期治疗护理机构的患者比例较高，两组患者的幸存者倾向有显著差异。
讨论
在我们的I级创伤中心达到最高创伤指数评分水平的患者队列中，18%的患者有LY30t-PATEG升高，与纤溶抑制剂缺乏相一致，18%的患者t-TEGLY30升高，与纤溶抑制物缺乏相一致。纤溶抑制物的消耗与D-二聚体升高、凝血功能下降、大量输血、死亡率增加有关。然而，在DFI队列中，只有r-TEGLY%的创伤患者在体外试验中使用TXA时纤维蛋白凝块强度增加。不管在DFI队列内和没有DFI队列内，LY30s较低的患者显示TXA没有增加凝血块强度。DFI和LY30符合纤溶关闭的患者，存在额外的凝血异常，包括INR延长、血小板减少、纤维蛋白原降低，但无抽血时纤溶活性过度的证据。虽然纤溶关闭组患者的输血需求最低，但总体死亡率并不低于生理性纤溶患者，而且这些受伤后幸存下来的患者中的大多数都没有从创伤中心直接回家。
本研究描述的创伤患者纤溶活性低下和D-二聚体水平升高与Innes和Sevitt1近半个世纪前用优球蛋白溶解试验的结果和D-二聚体水平的描述相一致。低纤溶能致动物模型和人类创伤患者休克，但直到年才有文章提到创伤中纤溶关闭，直到年才有文献报道与纤溶关闭相关的发病率增加。当代的创伤文献将纤溶关闭定义为低TEGly30或使用旋转血栓弹性测量仪(ROTEM)检测的低最大溶解，但这不能解释额外的实验室测量证实的纤溶系统早期激活。
当识别出“纤溶关闭”亚型时，并非所有TEGLY30低的创伤患者都激活了纤溶系统。这项较早的研究使用了t-PA敏感性的临界值，根据健康的志愿者数据对患者进行分层，而不是根据本研究中使用的临床终点（例如大量输血）进行分层。随后，又有2项研究表明了纤溶关闭的亚型。第一项研究来自PROPPR(美国),使用D-二聚体、纤溶酶抗纤溶酶复合物水平和TEGLY30将接受研究血液制品的创伤患者分为低、中、高纤溶水平。这项研究发现，94%的LY30纤溶关闭水平人群的D-二聚体水平异常升高，支持这些患者由于先前的纤溶激活而处于纤溶关闭状态。这些患者的INR升高，血小板计数低，在复苏期间接受的红细胞数中位数为9U。然而，与接受中位数15U红细胞输注的纤溶亢进创伤患者相比，出血量明显减少。在这项研究中，纤溶关闭组死亡率高于生理性纤溶组(17%比11%)，而两者的死亡率均明显低于纤溶亢进患者(51%)。这些数据表明，大多数接受血液制品复苏的低LY30创伤患者，他们的纤溶系统已关闭，但仍有因其他凝血异常而出血的风险。
一项欧洲研究推测，Rotem法测量的低纤溶和D-二聚体水平高是损伤部位隐性纤溶亢进的迹象，而不是纤溶关闭。这组“隐性纤溶”患者的INR延长，但输注红细胞单位的中位数为0，明显低于纤溶亢进和D二聚体水平升高的患者(中位数6U)。与纤溶活性正常的患者相比，这两组患者的死亡率都较高(7%对隐匿性30%，59%纤溶亢进)。隐匿组的死亡率也有延迟，与纤溶亢进相比，中位时间为2天，后者在受伤后24小时内死亡。很难证实“隐匿性”纤维蛋白溶解队列是由于未测到的纤溶而失血致死。我们研究中描述的DFI纤溶关闭队列与欧洲研究描述的隐匿性纤溶表型有许多相似之处，因为这些患者存在额外的凝血异常，与纤溶正常的患者相比，死亡率更高。我们的研究还表明，这些患者缺乏过度的纤溶活性，因为他们使用TXA的体外TEG未能改善纤维蛋白凝块的强度(图1)。总体而言，没有证据表明在纤溶关闭队列中使用TXA在减少输血或死亡率方面有好处。
多伦多最近的一项研究推测，纤溶关闭对抗低凝有保护作用。通过多元回归分析，纤溶关闭患者的未调整死亡率并不显著。然而，一项规模更大的研究对2多名创伤患者进行了研究，他们在受伤后1小时内采集血液样本，在控制混杂变量后，未能确定严重创伤患者的生存益处。众所周知，即使是纤溶功能亢进的创伤患者在复苏后也会转变为低纤溶活性，这通常在受伤后2小时内发生。年报道了伤后纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)的早期激增，这在几十年前被研究人员所推测。我们的数据支持低血压驱动病理性纤溶，因为DFI纤溶亢进患者的SBP中位数为70mmHg，与动物模型及之前的临床观察一致。相反，那些血压正常但严重受伤的患者更有可能患有DFI并纤溶关闭。该人群有可能在某一时点发生纤溶亢进，但随着血压正常化，在不使用TXA的情况下纤溶活性被内源性抑制。
这种向纤溶抵抗的转变很可能是对严重损伤的一种生理反应，如前所述，80%的严重创伤患者在损伤的最初24h内存在t-PA抵抗，除非患者在24小时后仍保持较低的纤溶活性，才会出现不良后果。这具有临床意义，因为伤后2小时以上抽血并不一定能反映创伤患者的急性纤溶表型。有证据表明，在伤后12小时内采集的血样中，超过50%的患者存在纤溶关闭，而在1小时内获得的样本，检出率为20%至40%。因此，根据患者样本来定义入院时创伤超过2小时的单一表型，会造成将患者急性纤溶系统关闭(似乎是病理性的)和生理性关闭(发生在复苏后，似乎不是病理性的，除非持续超过24小时)错误分类的风险。有争议的是，由于大多数患者过渡到纤溶关闭，经验性TXA可能无害。然而，TXA与纤溶关闭延迟有关。因此，给未获得凝块强度的创伤患者送TXA，其好处尚不明确，且担心造成伤害。如前所述，潜在的易受伤害人群是具有生理水平的纤溶患者，我们的研究显示在DFI生理队列中(图2)。这些发现增加了越来越多的关于在创伤中基于纤溶状态选择性使用TXA的文献。一个需要考虑的重要因素是TXA并不能取代纤溶抑制剂。氨甲环酸与纤溶酶原结合，导致确认改变，阻止其与纤维蛋白结合。在没有t-PA的情况下，TXA对纤溶酶原转化为纤溶酶的抑制作用是有限的，在有尿激酶存在的情况下，该路径可以增加纤溶酶的生成，这与实验性创伤性脑损伤模型中颅内出血的增加有关。
本研究的局限性包括TXA对纤维蛋白凝块强度的体外影响。体内效应仍然是推测性的，正如隐匿性纤溶假说一样。在人体内，纤溶的局部凝血块介质几乎无法评估，可能存在内皮受体的上调，如欧洲研究中发现的循环中较高浓度的SA10。然而，这也是对一种系统的受体测量，该受体排列在内皮细胞上，当在老鼠体内被敲除时，会导致微血管血栓形成。因此，目前尚不清楚这种SA10在创伤后是病理性的还是保护性的，而且随着它的上调伴随着最小的失血量，很难认为它需要抑制微血管系统已知的保护作用。尽管体外研究表明TXA对内皮有保护作用，但更多的体外数据表明，当缺乏t-PA时，TXA可以促炎和激活补体，因此，来自体外数据的推测需要谨慎解释。本研究的另一个局限性是用t-TEG确定一个截断点，对DFI患者进行分层并建立亚型。我们以前曾用t-TEGLY30＞95百分位的健康对照来定义这些纤溶关闭的亚型。然而，这项研究的蛋白质组学数据并没有明确定义与特定亚型或死因相关的模式。我们对纤溶亚表型的精细定义，似乎已经确定了一组从TXA中获益最大的患者(DFI纤溶亢进)和一组可能受到伤害的患者(DFI生理性纤溶)。这项研究支持早先的分析，即LY%不足以确定谁受益于TXA，因为这些患者中只有一部分是DFI，有大出血的风险。
低血压患者(收缩压75mmHg)早期使用TXA是CRASHII试验中唯一具有生存优势的患者队列。然而，在创伤中需要血液制品复苏的前瞻性随机对照试验中，很难确定正确的患者群体。这一点在CRASHII中很明显，只有不到一半的患者接受了红细胞输血，在我们最近的院前血浆队列中也得到了证实，登记标准旨在纳入需要血液制品复苏的患者。最终，需要进行多中心临床试验，以确定在具有VHA能力的成熟创伤系统中使用目标导向的TXA是否能改善结果。迄今为止，使用VHA的单中心随机对照试验将死亡率降低了近50％，这比CRASHII和MATTERS(氨甲环酸在创伤急救复苏中的*事应用)研究中的死亡率降低幅度更大。
结论
DFI患者的大量输血率和死亡率都很高。虽然这些患者的凝血系统有多种异常，有证据表明纤溶系统较早激活，只有DFI伴纤溶亢进的患者使用TXA治疗改善了纤维蛋白凝块强度。这些数据表明，DFI是凝血功能障碍的一个危险因素，但这些患者常规抗纤溶治疗可能会有不良后果。
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