翻译/叶瑞校对/杨靖
心肺复苏术(CPR)虽挽救生命，但与在心脏骤停中幸存的成年患者中发生的外伤相关。除了肋骨和胸骨骨折外，腹腔内损伤也有发生，尤其是在长时间的体外心脏按压后。早期发现这些损伤仍然是困难的，往往被同时出现的血流动力学不稳定和其他更高可能性的损伤所掩盖，比如腹膜后出血。当VA-ECMO时，准确的诊断更加复杂。因此，ECMO的操作者在治疗长时间心脏骤停后存活的患者时，必须对腹腔/腹腔内实质器官损伤和腹腔出血保持高度警惕。此外，尽管有大量输液，ECMO循环流量的波动或降低可能是腹腔出血的指标，应及时评估。
关键词:ECMO,CPR，肝损伤，腹腔出血
心肺复苏术(CPR)仍然是高级心脏生命支持(ACLS)的核心组成部分之一，为心脏骤停患者提供了生存机会。尽管心肺复苏术有很多好处，但胸腔内和腹腔内的损伤仍然是体外心脏按压(ECM)的常见并发症，而且往往不能在复苏后立即发现。最常见和最预期到的损伤包括肋骨和胸骨骨折，据报道分别高达78.9%和30.2%。较少发生的损伤包括肝破裂导致的腹膜积血，已观察到0.6-2.2%的CRP幸存者和非幸存者出现了这种损伤。由于临床怀疑指数低，同时将低血压归因于伴随的心源性休克，这些损伤往往更隐蔽。
在长时间心肺复苏术和急性难治性心源性休克的背景下，急诊体外膜氧合(ECMO)已成为一种日益广泛应用的心肺支持方式。虽然通常可以快速建立足够的循环流速，但腹腔内实体器官撕裂和腹膜积血可能导致流速不足或波动。因此，应仔细考虑病人和管路的流动动力学，这可能引起对威胁生命的相关损伤的怀疑。在此，我们提出两个由ECMO引起的肝脏撕裂的病例，最初是基于ECMO血流而怀疑的，后来成功地进行了管理。
病例报告
患者1
一位65岁男性病患因ST段抬高型心肌梗死(STEMI)被送至急诊科。他的病史具有重要意义：放置多个药物洗脱支架(DES)，双侧原位肺移植治疗肺间质疾病，糖尿病，肝素诱导血小板增多和III期慢性肾病。他被送进了心导管实验室，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。冠状动脉造影显示他先前冠状动脉支架血栓形成，之后他将一个DES放置在左前降支(LAD)，两个DES放置在右冠状动脉(RCA)。随后，病人心脏骤停，实施了CPR。ECM共45分钟后恢复自发性循环(ROSC)。然而，持续难治性心源性休克促使ECMO小组置管，这是在ROSC后几分钟完成的。通过右股动脉和静脉进行插管实施VA-ECMO。开始注射比伐卢定针进行抗凝，并将患者送往重症监护病房(ICU)进行持续管理。
从CPR开始到ECMO开始，大约需要60分钟。在接下来的几个小时里，尽管接受了60多个单位的血液制品和多种血管升压药的治疗，患者仍然低血压，ECMO血流低。最初怀疑与ECMO插管有关的腹膜后出血;然而，随后在手术室进行的腹主动脉、髂动脉和中央静脉血管造影术并没有发现大血管损伤或渗出的证据。同时ECMO血流较低，患者腹部紧张、膨胀。因担心腹腔间隔室综合征而行剖腹减压术;然而没有腹膜后血肿的迹象。相反，在肝脏第六段发现I/II级撕裂伤，肝前表面有多处擦伤，脾脏下极有一处小撕裂伤。在这一阶段ECMO开始已经过了五个小时。腹部无菌敷料覆盖、包扎好后送ICU抢进一步复苏。尽管他的凝血功能得到了纠正，但由于腹部敷料持续渗血，患者回到了手术室，使用了包扎、电灼、外科手术(EthiconInc.，Somer-ville,NJ)和封闭剂(百特国际，迪尔菲尔德，IL)的组合来治疗腹部损伤。他的凝血功能很快得到改善，进一步进行复苏和使用血液制品。ECMO流量逐渐增加到足够和预期的范围。术后第3天腹筋膜愈合，第5天成功脱离ECMO。术后胸片仅表现为稳定的双侧胸腔积液，无肋骨骨折迹象(图1)。
图1.A：1医院时的胸片B：自主循环、插管和剖腹探查术后1号患者的胸部X光照片；注意有腹内填塞和双侧弥漫性肺水肿，无肋骨骨折迹象
患者随后的临床病程因并发急性肾损伤而需要透析，ROSC之后30天继发脓*症、PEA，相关的左气胸和胸腔积液需要猪尾巴导管引流，呼吸衰竭需要机械通气和气管切开术，以及出现持续性低血压。这些事件发生后，他的神经系统都完好无损。后来，他死医院获得性血流感染，并被转移到更好的护理病房。在住院4个月后，医院去世。
患者2
一名五56岁女性，因突然出现胸骨下胸痛，放射至右肩，由急救车送至急诊室治疗。她的既往史：高血压、II型糖尿病和高脂血症具。心电图显示窦性心律，下壁ST段抬高，前壁ST段倒置，提示STEMI。给予患者阿司匹林、肝素和替格瑞洛在，患者被带到导管室进行紧急PCI。冠状动脉造影显示左主干（LM））和左前降支（LAD））均有血栓形成。由于血流动力学不稳定，放置了主动脉内球囊反搏(IABP)。此后不久，病人因心室颤动而出现心脏骤停，并实施CPR。由于患者对ACLS措施没有反应，启动ECMO小组，到达后取右侧股动脉和静脉建立VA-ECMO。此时，心内科医生通过支架植入LM和LAD完成PCI。PCI术后静脉回流迅速减少，血红蛋白为5g/dl，立即输血。由于对技术故障的怀疑，IABP被移除并通过左股动脉替换为Impella，预期将迅速转移ECMO。ECMO置管部位出现明显出血，需血管外科会诊，送至手术室探查。股动脉置管意外造成股动脉损伤，予重新置管。经食道超声心动图发现大量血性的心包积液，我们也放置了一个剑突下心包引流管和胸管。尽管有这些干预措施，低血容量在低ECMO流量和新发腹胀中持续存在，怀疑为腹腔内出血。患者被送至手术室进行剖腹探查，发现数升腹腔积血。从ECMO开始启动到现在已经过去了三个半小时。发现肝左叶侧面破裂，用电灼、填充、夹子、外科手术和Tisseel联合修复。没有腹膜后血肿的证据。腹部关闭，患者被送往ICU进行复苏和凝血功能的纠正。病人从ECMO上撤离，留下Impella。在这些事件和干预之后，她的神经系统都完好无损。
随后的病程因呼吸衰竭而变的复杂，需要气管切开术，但后来气管套管予以拔除。患者入院一个月后出院了。值得注意的是，在患者最初的心脏骤停和复苏后，在胸片上没有任何肋骨骨折的证据。
讨论
除了骨折，腹腔内内脏损伤被认为是CPR的并发症，尤其是肝脏与肋骨和胸骨的近距离接触使这个器官易于钝化损伤。有趣的是，这组患者在随后的胸片中均未发现肋骨或胸骨骨折的证据，提示肝脏损伤完全是ECM钝力所致。心肺复苏术和ECM的持续时间延长可能会进一步加剧这种情况。不正确的胸外按压技术也可能导致腹腔内脏器损伤。美国心脏协会(AHA)的指南明确指定胸骨的下半部分作为合适的手部按压位置，尽管实施者疲劳和病人运动可能导致位置转移到上腹部造成损伤。因此，手的位置应该像深度、速率和按压质量一样由指定团队组长积极指导。
凝血功能障碍和抗凝的作用也可能导致这些患者腹腔大量积血。首先，为准备PCI，两个病人都因心导管置入术前使用抗血小板药物。其次，在ECMO开始前抗凝剂的负荷进一步削弱止血作用。大量输血、失血性休克和体外循环所固有的凝血病进一步加重了这些效应。尽管有多个手术附件和止血生物材料，但仍需输血，术中止血不足。
从ECMO置管的观点来看，出血最常见的并发症包括大血管损伤，如下腔静脉损伤或因动脉损伤引起的腹膜出血/血肿。在没有腹胀或其他剖腹手术适应症的情况下，通常首先怀疑这些损伤，这可能会延误对腹腔内损伤的识别，就像这两个患者的情况一样。因此，除了上述较常见的与置管有关的损伤外，对实施CPR的患者腹腔内内脏损伤，尤其是持续时间较长的患者，有较高的警惕是很重要的。在早期鉴别诊断中包括这些损伤可能会减少诊断和治疗的延误，尤其是在血流动力学损害和大量输血的背景下无法获得影像学研究时。此外，无法建立足够的ECMO管路流速，或存在低的或波动的流速，都是低血容量的极好指标，在这两种情况下都观察到这一点。因此，应该及早诊断出出血，并在使用大量晶体或胶体溶液之前加以考虑，这些溶液可能会加重已经进展的凝血功能障碍。从本质上讲，在长时间CPR和ECM后成功复苏的患者，其评估和治疗方式应与发生钝性胸腹部创伤的患者类似。这些损伤可能危及生命，通常被伴随的心源性休克以及VA-ECMO置管的存在及其更常见的并发症所掩盖。因此，操作者应保持对腹腔内实体器官损伤的高度怀疑，尤其是在ECMO回路血流特征异常的情况下。根据患者的稳定性，可以在置管后进行横断面或超声成像检查，以评估腹腔出血。本系列的两名患者均未接受影像学检查，原因是持续的大量输血要求和临床上对大血管损伤的高度怀疑。然而，两个病人被带到我们的手术室，在那里可以进行腹部探查和动脉造影。
总结
心肺复苏术虽然挽救了生命，但长时间的心肺复苏术在很大程度上导致了心脏骤停后的损伤。在这种情况下使用ECMO时，仔细