消化道出血是消化系统最常见的疾病之一，从定性角度分为真性消化道出血和假性消化道出血，从定位角度可以分为上消化道和下消化道，通常胃肠镜能确诊绝大多数病例……言归正传，此次介绍我科近期收治的一个病例。患者男，63岁。因“脐周持续性隐痛1年余，黑便1天”入院患者1年前无明显诱因情况下出现脐周持续性隐痛，伴有腹胀，无冷汗、胸闷、心悸、头晕等不适，医院就诊，上下腹部CT平扫均未见异常，予以对症处理后患者症状稍好转。3月前患者症状加重，遂至外院就诊，胃肠镜未见异常。患者昨日不成形黑便一次，量约50ml。现为进一步治疗，拟“腹痛、黑便待查”收治入院。入院后除了贫血貌外，生命体征均平稳。入院后急查血常规提示Hb65g/L，行胃镜提示胃底静脉曲张，未见活动性出血。这给了我们重要的线索也带来了思考：1.孤立性胃底静脉曲张考虑很可能存在区域性门脉高压，而区域性门脉高压最常见的原因是胰腺或胰周占位2.此次黑便是否为上消化道出血？是否由于胃底静脉曲张破裂出血？3.患者的贫血是急性失血还是慢性失血？患者此次仅解黑便50毫升，但出现重度贫血，且无急性失血的症状，这一点值得怀疑4.腹痛和消化道出血是否能用一元论解释？按急性上消化道出血处理后，患者入院后未再解黑便。毫无疑问，下一步需要做的是腹部CT+CTA。2日后上腹部增强CT结果回报：胰腺体尾肿大，密度下降，增强后轻度强化，边缘模糊，左侧肾旁前间隙及左侧结肠旁沟内见积液，密度稍高。结肠脾曲粘膜下见稍高密度影，约29*28mm，CT值约50HU。诊断：考虑胰腺炎可能，结肠脾曲粘膜下结节，血肿？。左肾旁前间隙及左侧结肠旁沟内见较多积液（积血？）。上腹部CTA：脾动脉远段动脉瘤形成，约17*14mm大小。脾静脉中段管腔突然变细，远侧的管腔闭塞，周围的胃网膜静脉稍增粗。这个结果让我们大感意外：1.是否存在胰腺炎？患者慢性腹痛，此次是否为慢性胰腺炎急性发作？2.患者是否存在腹腔出血？腹腔出血的来源是脾动脉瘤破裂出血？3.脾静脉远端闭塞是区域性门脉高压的原因，但其病因是什么？慢性胰腺炎引起？4结肠脾区粘膜下肿物是否为血肿，如为血肿其原因是什么，结肠原发性病变还是腹腔肿块侵犯？5.消化道出血的来源是否为结肠脾区来源？6.是否可以一元论解释？慢性胰腺炎为其根本原因？.这个结果让本来渐渐明朗的答案又蒙上了层层面纱，考虑到可能存在脾动脉瘤破裂的风险，请外科急会诊。外科考虑慢性胰腺炎导致的一系列变化，尽管比较罕见，但是因为无活动性出血而缺少手术指征。不料波澜再起，就在外科离去不到一刻钟，患者突发解献血便约毫升，伴意识模糊，急测血压：75/50mmhg,考虑失血性休克，迅速扩容申请少浆血，随即冲往外科。所幸的是，消化与普外病区紧邻，普外*克俭主任刚下台，正在匆匆扒饭，简单一述病情之后，他扔下筷子向病人急奔而去。看过病人，他马上建议急诊手术，这里要为他点个大赞，没有他的积极、果断，这个病人预后完全不同。术中表现：腹腔部分粘连，胰腺体尾部肿块约4*4*5cm大小，质硬，界限不清，累及脾脏胃体大弯后壁、结肠脾曲及左肾肾周脂肪囊及左侧肾上腺，侵润紧密无法分离，胰周、脾门、肠系膜散在肿大淋巴结，约0.2-0.5cm大小，界限清楚未融合，结肠略扩张，肠腔内较多暗红色陈旧性血液。术中肠镜示结肠脾曲占位伴局部血肿，考虑肠外病灶侵润所致。术后病理：（胰体尾部）胰腺导管腺癌，低分化，伴胰腺上皮内瘤变（PanIN2-3），脉管及神经均有癌浸润，肿瘤组织浸润胰腺周围纤维脂肪组织，并浸润胃壁浆膜面及部分结肠的浆肌层至粘膜下层。
结合手术结果，真相大白。该患者完全可以用一元论解释，胰腺癌是其腹痛、便血的根本原因。胰腺肿瘤侵犯肠道引起下消化道出血为首发临床表现较罕见，这种情况多见于胰尾部肿瘤。本病例以黑便起病，初始诊断很难考虑到胰腺肿瘤，但胃镜结果提示区域性门脉高压时首先需要考虑到就是胰腺占位。由于胃底静脉曲张和胰腺Ca侵犯脾区均可引起消化道出血，但由于患者以黑便起病，一般首先考虑是上消化道出血，因此初始检查一般不首先考虑行肠镜。这个病例中CT的结果将病因复杂化，因此，作为一个消化科医生对腹部CT的读片技术还是必备的。所幸的是，在CT结果出来当天该患者出现急性下消化道大出血，也立即行急诊手术并揭晓谜底，因此得到了及时的诊断和治疗，患者术后恢复相当好，十天后出院。
从该病例我们得到的经验教训：1.黑便不一定是上消化道出血，左半结肠疾病不能排除，尽管可能性较小；2,.主诉和症状体征以及实验室检查不符合时，不能停留于表象，心里一定有根弦，比如本例病人一次黑便入院，量不多，但血常规提示重度贫血；3.掌握腹部影像学的读片，报告出来后仍要好好读片，毕竟最熟悉病史的是管床医生，不能被影像报告牵着走；4.当病情不明确或者危急时，要积极向外科求助；5.绝大多数疾病可以一元论解释，不要将病情想的太简单，也不要将疾病复杂化。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇