中华消化杂志,,40(07)毛恩强,李梦娇.
摘要静脉液体复苏是重症急性胰腺炎(SAP)治疗的基石，是防止全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的重要策略，但又可能导致新的MODS。保护性液体复苏策略包括控制性液体复苏和经结肠液体复苏，2种方法均从不同角度体现了保护初发和继发脏器功能不全的积极疗效。两者联合构成的保护性液体复苏策略是SAP早期治疗的关键措施，起到了事半功倍的效果，但仍需进一步细致深入研究。
早在20世纪90年代，张圣道教授即指出重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)有"3座大山"压迫在前，即住院时间长、费用高和病死率高[]。按照年和年2项亚特兰大标准对至年上海交通大医院急诊科收治的例SAP患者回顾分析发现，按年的标准，SAP的发病率比年的标准高14.3%，相应的存活率则高16.4%，平均住院时间缩短了14d[]。进一步分析发现，按年的标准，至年的SAP患者存活率也仅为77.9%，平均住院时间为60.1d。至年，在实行"强化治疗方案"后，尽管救治成功率上升到96.7%，但平均住院时间仍在60d以上[]。上述数据说明进入21世纪后，尽管SAP的救治已有了较大进步，但仍然存在巨大的困难，"3座大山"仍然存在，目前形势不容乐观。
搬走这"3座大山"需要综合的救治体系，但最为基础的策略就是早期、及时、合理的液体复苏策略。这是目前早期救治中改善预后的最大瓶颈，但几乎没有受到应有的重视。补液的不规范是导致医源性SAP的重要因素。
休克类型目前一致认为SAP早期的休克类型是低血容量休克，由于不同病因导致的复杂临床状态，常会出现不同类型的血流动力学紊乱。
(一)低血容量休克主要见于高脂血症性、未并发急性化脓性胆管炎的胆源性、酒精性SAP。
(二)感染性休克主要包括胆道感染、肠源性脓*症、血流感染，尽管较少见，但仍然存在，需要鉴别诊断。
(三)复合型休克(低血容量和感染性休克)即SAP早期并发其他部位的感染导致感染性休克。
也有学者提出SAP的休克属于全身炎症反应性休克，既有低血容量又有分布性因素存在。
保护性液体复苏策略(一)保护性的内涵与目的保护胰腺组织，阻断胰腺坏死，防止医源性SAP；保护肠道，防止肠源性脓*症(gut-originatedsepsis)；保护肾脏，防止急性肾功能衰竭；保护肺脏，防止急性肺损伤。通过上述策略降低早期器官衰竭的发生率，最终防止或减少胰腺坏死感染，保护后期的多脏器功能，从而降低后期器官衰竭的发生率。
(二)保护性液体复苏策略的实施主要包括控制性液体复苏和经结肠液体复苏(fluidresuscitationviacolon,FRVC)。
1．控制性液体复苏策略：虽已得到认可，但关键在于严格连续执行控制性液体复苏的流程。
液体复苏是SAP早期救治的关键环节，液体复苏不及时会导致循环衰竭时间过长，加重脏器损伤；而补液过量或晶体、胶体液比例失衡则易导致急性肺水肿、腹腔高压和新的脏器功能衰竭[]。液体复苏的时机，复苏液体的种类、液体量和输注速率，以及复苏终点等是近年临床所