低血压反应是介入治疗的严重并发症之一，无论是在术中或术后都应谨慎防范血压下降，避免对患者生命安全造成危害。如何及时识别患者血压降低的原因并给予相应对策是每个术者需要认真思考的问题。在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会上，医院心血管内科的李彦明教授代本院的程冠昌教授就STEMI急诊PCI术中进行性血压降低这一问题发表了精彩演讲。
急诊PCI中血压下降是介入手术中的常见问题，引发血压下降的常见原因为：心原性休克；再灌注损伤；低血容量；对比剂过敏；迷走神经反射；手术相关并发症；药物的影响；假性低血压。
心原性休克概况
心原性休克（CS）是STEMI患者死亡的主要原因之一，其发生率约为6-8%。如果单纯采取非手术治疗，保守估计死亡率将高达70-80%，若及时有效地进行溶栓治疗，则能够将死亡率控制在约60%。另外，在介入时结合机械辅助装置联合血液动力学支持，患者死亡率可降至50%。目前认为高龄、高血压、糖尿病或脑卒中史、三支血管病变、左主干病变、缺血性心肌病、广泛大面积的心肌梗死，尤其是广泛前壁心肌梗死，或原来有陈旧性心梗，以及存在再发心梗风险的人群均属于高危人群。其治疗策略可分为两类，一为尽早血运重建；二为借助药物、机械辅助装置稳定血流动力学。
心原性休克——非罪犯血管处理争议
绝大多数心原性休克患者同时患有多支病变。对于这类患者，PCI时是否立即处理非罪犯血管一直存在争议。查阅相关指南，美国指南对此并无明确推荐，而在年的ESC指南中有标明对于心原性休克的患者，在对靶血管处理后，可以考虑一并处理非心肌梗死罪犯血管，其推荐级别为Ⅱa。然而，在-年十几年间开展的多项观察性研究中（IABP-SHOCKⅡ，ALKK，KAMIR，EHS-PCI，NCDR，SHOCK），短期随访显示仅处理罪犯血管的死亡率优于多血管同时处理，而在长期随访中二者并没有表现出明显差异。
为了消除这一争议，CULPRIT-SHOCK调查小组进行了心原性休克伴多支血管病变PCI治疗策略选择的随机试验，其研究终点为全因死亡率和/或需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭发生率。研究结果显示，30天内，多血管同时处理组患者全因死亡率和肾脏替代治疗率明显高于仅处理罪犯血管组。具体分析全因死亡及肾小球过滤，结果均表明仅处理罪犯血管明显优于多血管同时处理。因此，STEMI伴心原性休克患者在合并多支血管病变时，直接PCI应仅限于罪犯血管。而在难以确定罪犯血管或初始时定位不准确或存在多支罪犯血管以及非罪犯血管严重狭窄，血流受限，心肌缺血区域广泛，狭窄程度非常严重的情况下，应立即进行多支血管PCI。年ESC指南中也写明，对于心原性休克，不推荐急诊PCI对非梗死相关性病变行常规血运重建（Ⅲ）。
升压/正性肌力药物
最常用的升压/正性肌力药物为多巴胺和去甲肾上腺素。SOAPⅡ研究显示，在28天内，两种药物死亡率没有明显差异，但多巴胺组患者心律失常发生率偏高。目前治疗推荐为，对于低CI而血压尚可维持在80-90mmHg的患者可首选多巴胺或多巴酚丁胺。而对于出现严重低血压（SBP80mmHg或MAP60mmHg）的患者首选去甲肾上腺素。
Table1
升压/正性肌力药物推荐
机械辅助装置
机械辅助装置主要分为四类：IABP、Impella、TandemHeart以及ECMO。IABPSHOCKⅡ研究显示，与对照组（41.3%）相比，IABP组30天死亡率（39.7%）没有明显下降，随访至12月的数据与30天数据一致，因而IABP并未给心原性休克患者带来更多获益。中国PCI指南也明确表示对STEMI合并CS患者不推荐常规应用IABP（Ⅲ，A）。在PROTECTⅡ研究中，相较于IABP，Impella于30天内能够更好的改善患者的心室功能曲线，同时降低死亡率。同样，与对照组相比，应用ECMO后，STEMI合并心原性休克的患者30天死亡率明显下降。
右室心肌梗死心原性休克
右室心梗相关的心原性休克，和左室处理原则不太一样。其治疗策略首先仍是早期诊断，而要从根本上解决问题还需尽早再灌注；同时要注意维持右心室前负荷，积极补液，避免应用硝酸酯类及其他降压扩血管药物；最后，右室心梗很容易合并缓慢性心率失常，必要时予以起搏治疗。在处理右心心梗合并心原性休克的时候，最好是联合血流动力学监测，根据PCWP指导进行补液。如果经过快速大量补液后，患者血压仍不回升，则应考虑加入正性肌力药物。
其他血压下降致病原因的治疗方法
再灌注损伤导致血压降低的主要原因可能是心肌顿抑、慢血流、再灌注心率失常，这一类血压下降一般发生于再灌注之后，多数经处理后血压趋于平稳。
低血容量诱因常为呕吐、出汗、失血、禁食、对比剂渗透性利尿等。特别需要