导读
高龄患者风险大，术前需谨慎评估，能做就做，不要强求。
来源：医脉通
作者：医院
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案件回顾高龄患者朱某，男性，主因“外伤后左下肢肿胀疼痛伴活动受限2天”于年1月25医院住院治疗，西医诊断：左股骨粗隆下粉碎性骨折；右髋关节置换术后；慢性支气管炎；高血压病。入院后完善相关检查，予左下肢皮牵引固定，气垫床，予消肿止痛及抗肺内感染药物治疗，并予纠正贫血。
2月5日，患者因“摔倒致髋部疼痛、肿胀、活动受限约10天”转院医院住院，诊断为“股骨粗隆间骨折（左）”。
2月11日，医方为患者行“切开复位、带锁髓内针内固定术”，术中出血ml，术后一过性低氧血症，给予患者低流量吸氧、经后鼻道吸痰、抗感染、输血、抑酸等治疗。
2月14日，患者出现排柏油样便，血压77/47mmHg，眼睑苍白，考虑存在消化道出血，给予禁食、输血、静脉泵入PPI、止血、补液支持等治疗。患者每日多次排黑便，血色素进行性下降，给予多次输血、输血浆、补充凝血因子、抑酸、抗炎、补液支持、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。
2月16日，患者嗜睡状态，痰多不易咳出，给予气管插管，呼吸机机械通气治疗，吸出大量*白色黏痰后，患者PCO2逐渐降至正常。
2月17日，医方为患者完善床旁胃镜检查，并留取病理。患者尿少，血肌酐进行性升高。
2月23日，患者肌酐超过ug/ml，给予床旁血液滤过治疗。之后患者肌酐逐渐下降，尿量逐渐增多，消化道出血逐渐减少。
2月27日，患者停止床旁血滤治疗，并脱机拔管。
3月2日，患者再次因痰量多致Ⅱ型呼吸衰竭，医方给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。插管前胃管内吸出大量陈旧血性液体，给予抑酸止血后患者胃肠减压未见血性胃内容物，之后间断给予肠内营养。患者呼吸机条件逐渐增高，双肺可闻及啰音，腹部膨隆，肠鸣音未闻及，全身低垂部位可凹陷性水肿。病情逐渐恶化，血压心率逐渐下降，经抢救无效，临床死亡。死亡诊断：感染性休克、肺部感染、菌血症、胸腔积液、上消化道出血、急性肾功能不全、失血性休克、股骨粗隆间骨折、低钙血症、高钠血症、低钠血症、高钾血症、低蛋白血症、肝功能异常。
患方认为，医方严重不负责任，在手术之前出现血色素偏低，医方没有通过相关检查查明原因就施行手术，给患者的身体带来了沉重打击，直到术后7天才发现患者胃窦部巨大溃疡性病变并出血，由于医方延误进一步治疗，造成患者病情严重恶化，出现感染性休克、肺部感染等，最后导致患者死亡。患者死亡给患者带来了极大的痛苦，故诉至法院，要求按照40%的比例赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、餐费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金、鉴定费，共计21万余元。
医方辩称，患者主因“摔倒致髋部疼痛、肿胀、活动受限约10天”入院，入院诊断“股骨粗隆间骨折（左）”。考虑患者伤后已10天，骨折移位较大，入院前外院查血红蛋白浓度60g/L，患者既往慢性支气管炎病史，结合患者生命体征平稳，无明显手术禁忌。同时术前依法履行了告知义务，患者家属签署《手术知情同意书》表示同意进行手术并愿意承担手术风险，医方诊疗行为并不存在过错与不足。患者入ICU后需要家属签字，表示是否进行有创治疗及各种抢救等，但家属始终拒绝来院签字，拒绝表示对于进一步治疗的意见。家属的不配合增加了治疗难度，在与医务处及时沟通后，医院常规对患者进行及时治疗。同时针对患者病情变化，医方多次组织全院会诊，包括消化科、呼吸科、血液科、肾内科、耳鼻喉科等共同制定治疗计划，高度重视患者的诊治。虽经我院积极救治，但患者最终因自身疾病发展经抢救无效死亡。综上所述，我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者死亡不存在因果关系，不同意患者的诉讼请求。
法院经北京市高级人民法院电脑系统摇号，确认由法大法庭科学技术鉴定研究所进行本案司法鉴定。年6月5日，法大法庭科学技术鉴定研究所向本院出具《不予受理函》，以患者死后未行尸检无法明确死因，难以对本案医疗过错进行准确评价，超出该所技术条件和鉴定能力为由退案。后法院根据上述摇号系统随机确认鉴定机构情况及双方当事人意见，依法委托北京中正司法鉴定所进行本案司法鉴定。鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：医方对患者的诊疗行为存在一定的过错，该过错与损害后果之间有一定的因果关系，建议医方承担次要原因。
鉴定意见书就医方相关诊疗行为等作出如下分析说明：
（一）关于患者死亡原因的分析由于患者死亡后未进行尸体解剖，死亡原因不明确，因此，仅能依据目前病历材料进行分析。综合患者的病情变化分析认为：患者的死亡原因符合因感染性休克至呼吸循环衰竭引起死亡的可能性大。（二）关于医方对患者诊疗行为的评价1.关于病历书写的分析：患者有支气管炎、右髋关节置换等病史，在病历入院情况中均未记载，在后期查房也未及时补充病史及诊断，病历记录不完善。年3月12日会诊记录会诊医师无手写签名，死亡讨论记录无医生签字，住院须知暨医风监督协议书医生未签字，医嘱中部分医护人员未签字，不符合规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错，此过错与患者死亡之间无因果关系。2.关于告知义务的分析：医方在为患者实施造影、切开复位等治疗前均签署了同意书，应视为医方尽到了告知义务，但切开复位的手术同意书中的手术风险未针对该患者自身情况进行个体化的告知，如该患者高龄、术前即存在贫血情况等高危因素未见告知，告知不充分。3.关于医方诊疗过程的分析：（1）医方术前对患者的病情评估不足，诊断不全面。术前评估的ASA分级不能客观真实地反映患者的病情，且术前对患者的诊断存在遗漏，如在2月6日的病程记录中考虑到的慢性支气管炎以及贫血、右髋关节置换等情况，均未在术前进行诊断。（2）医方存在术前检查不完善、准备不充分的过错。患者术前即存在贫血，单纯用股骨粗隆间骨折并不能解释这种现象，且血尿便检查为术前三大常规检查，是手术前必要的检查，但医方病历中缺少便常规的检查，粪Rt+OB检查的缺失在很大程度上造成了消化道出血的漏诊。虽然医方术前诊断不全面，但对于高龄股骨粗隆间骨折的患者首选的治疗方案仍然是手术治疗。（3）医方术前对患者支气管炎病情重视不足，未给予充分评估。患者既往有支气管炎病史，肺功能较差，在2月9日会诊记录中患者诉憋气、喘息，偶有咳嗽、咳痰，术前应请呼吸科会诊，明确有无禁忌，能否耐受手术，未见相关呼吸科的会诊记录。不知2月9日内科是否为呼吸内科，但2月9日的会诊缺少对于支气管炎及肺功能是否适宜手术的相关记录，并且2月10日病程记录主任查房建议雾化吸入，但未见相关医嘱。（4）医方对患者的血压重视不足。患者2月5日体温表中记载血压/78mmHg，压差较大，入院记录查体血压/76mmHg，从病历无法判断哪个在前，但血压波动较大，且动脉压较高、压差大，应对患者血压进行监测，但体温记录的后几天至手术前一天均未记录血压，病程记录也未记录，甚至2月8日会诊医生已诊断高血压病，但在病程记录未见任何体现，之后也未连续监测血压。（5）医方存在对患者消化道出血未重视的过错，对会诊意见重视不足。在2月9日因患者感到胃部不适进行会诊，有腹胀，会诊医生给予了消化道出血、应激性溃疡出血可能性大的诊断，并建议消化内科会诊，必要时急诊内镜检查、禁饮食等，但未引起重视，未见消化内科会诊的记录及禁食的医嘱，仅在术前准备时进行禁食。（6）医方存在会诊不全面的过错。患者上消化道出血明确胃窦部溃疡引起，虽其年老体弱，各器官衰竭，但仍需请外科及介入科会诊，请专科医生评价有无急诊手术或介入操作的可能，因此医方存在会诊不全面的过错，未及时请外科及介入科会诊。（7）在后期治疗过程中病程记录多次记录到因家属拒绝配合治疗及签字，那么有很多有创治疗或者检查将无法进行或延迟进行，因此对后期治疗造成了一定的困难。鉴于患者既往存在相关病史，而且为高龄患者，自身抵抗能力较弱。据相关文献报道老年髋部骨折的病死率非常高，可达30%，但该类患者如无绝对禁忌证，首选治疗方案仍为手术治疗，早期手术，以期减少并发症，减少死亡率。
结合医方上述过错，综合分析建议医方占次要原因。最终，法院酌定医方对患者相关合理损失承担40%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计.72元。
老年患者手术风险大，术前需全面评估本期案例算是一个临床上的常见病例，股骨粗隆间骨折常被称为“人生最后一次骨折”，其受伤群体主要是老年人，90%发生在65岁以上老人，70岁以上发病率急剧增加。随着人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折的病例数量逐年增长。并且发病的老年人除了高龄，常伴有严重的骨质疏松，合并其他基础疾病，手术风险大，术后并发症多。如果不手术，患者会面临长期卧床，同样会因发生多种并发症导致死亡。
因此，面对这种无论是否进行手术死亡，患者死亡风险都很高的病例，需要更加谨慎、特别小心地评估、分析、处理。如果保守治疗，发生并发症导致死亡，患者家属可能比较好接受，过错也不容易找到。但一旦是在术中、术后死亡，无论是否与手术有关，家属一般都会认定医方有过错，比如认为手术不应该做，手术时机不佳，术前评估不足，术中及术后管理不到位等。
对于是否采取积极手术的治疗方案，需要在术前认真评估患者病情后经过术前讨论，在权衡利弊之后决定。在术前评估的时候，不能总想着手术带来的获益，最重要的是评估手术带来的风险、可能出现的意外、需要预防的手术并发症等。
术前评估除了ASA分级以外，还需要评估患者心肺功能、神经系统功能等状态，并结合患者具体手术方式对患者围手术期风险进行综合评估。
本案中患者有COPD病史，因此对于呼吸功能的评价（图1）非常重要。而实际上，老年患者的脏器功能代偿能力都是较差的，特别是高龄患者，心肺脑功能监测（图2）都是必不可少的。
图1术前脏器功能的特殊评估：肺功能及呼吸系统疾病评估（图源：新青年麻醉论坛）
图2老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测（图源：新青年麻醉论坛）
高风险手术，需仔细权衡利弊后再实施如果经过仔细评估，认为手术风险较大，术后预后可能较差，就要考虑到是否应该选择手术治疗了。应寻求其他替代方案，与手术方案放在一起进行比较，仔细权衡利弊，谨慎地为老年患者实施高风险手术，可能会减少纠纷的发生，避免医疗诉讼。
本期案例患者为高龄老人，既往有COPD、高血压病史，也就提示医生患者的肺功能可能较差，并且心血管系统也可能存在问题。在术前，医院明确诊断为肺部感染、贫血，这些因素都增加了手术风险。医方在没有完善相关术前检查的情况下就贸然手术，使得术后并发症多发，是严重的肺炎和贫血将患者送上了死亡之路。
除了消化系统疾病、呼吸系统疾病以外，心血管疾病导致围术期意外也是外科医生需要重视的围术期管理要点。在术前除了评估患者心脏功能，还需要评估冠脉疾病风险。在非心脏手术围术期心血管风险评估指南中，甚至推荐对高危患者进行冠脉CTA、冠脉造影等方式评估冠脉情况及心肌状态，特别是老年患者、有危险因素患者、既往有基础疾病患者、体弱者。
总而言之，为了保证患者围术期安全，医生必须在术前谨慎评估、术中精细操作，术后密切观察，积极采取各种预防、治疗措施，防止并发症的发生或减轻并发症对预后的影响。
有些医生会指出，本例患者如果不积极手术，保守治疗需要患者长期卧床，会因为多种并发症导致死亡，因此早期进行手术治疗，可能对于患者的预后是有利的。但一旦出现纠纷，在评价责任时却不会如此对比。
如果患方在知情同意后选择保守治疗发生并发症导致死亡，那么这些并发症一般会被视为难以避免的，是疾病发展的结果。只要医方完善了相关检查、及时诊断并发症、合理治疗并发症，诊疗过程没有明显的过错，那么可能免责或责任轻微（完全无过错几乎是不可能的，比如告知、护理等）。但一旦采用了手术等有创性的治疗方法，就会评价围术期医方是不是尽到了高度谨慎义务，术前讨论、麻醉评估、围术期管理都会成为评价的要点，医院手术资质、医生资质、术中耗材来源等进行评价。
在读判例数十后，渐渐地发现了一个规律：除了那些急诊、危重症手术不做不行，即使术前评估不足也得做（不做人就死了）以外，大部分择期手术一旦术后患者死亡、重度残疾或者预后显著差于预期，基本上医方多多少少都要赔。
与之相对应，医院变得越来越谨慎，管理得越来越严格。比如原来可以在换药室进行的一些小手术，现在都被挪到了手术室。进入手术室手术，至少需要查凝血、血常规、感染组合、心电图等，甚至洗个牙都得把艾滋、梅*、丙肝、乙肝查一遍。
如此下来，让患者感觉“看病好难”啊，可是，医院的错吗？
本期案件来自于北京法院审判信息网