创伤动物的液体疗法——限制性VS自由性方法
关键点
■尚未得到控制的失血性休克（UCHS）不建议激进地大量补液，否则将加重“致死性三联征”（低体温、酸中*、凝血障碍），引起复苏性损伤，增加动物的死亡风险
■UCHS应采取止血性复苏，并且允许低血压的存在
■与UCHS不同，创伤性脑损伤（TBI）动物禁止出现允许性低血压，液体治疗的目标收缩压为≥90mmHg
简介
UCHS动物的最佳复苏方案目前仍存在争议和不确定性，应根据动物个体情况和临床实际情况进行调整，考虑包括出血是否得到控制、可用液体类型、液体治疗的时间点、伴发疾病、动物对治疗的反应等因素。
过去40年间，UCHS复苏的方式一直是快速大量的静脉输液（主要为晶体液）。最近的随机前瞻性研究表明，严重创伤尤其是尚未得到控制的UCHS，使用限制性或保守的液体治疗方案预后更好。
复苏目标
复苏的目标是改善器官灌注，并尽可能降低复苏性损伤（间质水肿、出血延长、高氯性代酸、死亡率升高）。恢复有效循环血量（EFCV）和组织供氧对于恢复灌注至关重要。但是，恢复灌注的过程不能使动物状态恶化（如发生致死性三联征），也不能加剧失血（破坏已经形成的血凝块）。恢复灌注需要多种液体，如等渗液、高渗盐水、胶体液、血液制品及一些辅助药物（如血管加压药、抗纤溶药），以纠正急性创伤性凝血障碍（ATC）。
通过压迫、血管阻塞或结扎等方式控制住出血，能更快恢复EFCV和组织供氧，复苏目标是血流动力学恢复正常。若出血未被控制，出血速度也可能会由于低血压、小动脉收缩、软血栓形成逐渐减慢。激进的补液可导致血栓破裂，使低体温和凝血障碍恶化，因此应采用低压性复苏。
通过体格检查来判断复苏终点
判断复苏终点时，我们需要评估动物的精神、心率、血压、黏膜颜色、CRT、肢端温度、脉搏质量等等。但是需要注意的是，以上传统的指标仅能反应宏观循环的情况而不能反映微循环状态。虽然血压恢复正常是大多数休克复苏的目标，但是心输出量才是决定氧气运输的主要因素。血压恢复正常不意味着血流量也恢复正常，大量失血时，机体通过增加全身血管阻力的方式维持血压，有时30-40%的失血量才会引起收缩压下降。因此血压恢复正常并不能完全提示组织灌注恢复。人医的研究表明，复苏至心率、收缩压正常的创伤患者，有85%患者仍然处于微循环休克状态。动物在大量失血、组织缺氧时仍可能表现为脉搏质量尚可、血压正常。
创伤后毛细血管渗漏综合征
创伤后凝血不良
严重的创伤会增加血管内皮通透性，引起全身性炎症反应综合征（SIRS）和创伤后毛细血管渗漏综合征（TICS）。血管内皮完整时，只有20-25%的等渗晶体液在输注45-60min后仍留在血管内，液体治疗只能在短时间内改善血流动力学；而创伤导致内皮损伤时，留在血管内的液体更少，即使非常快速地输液也难以纠正低血压，并且创伤后30-60min内大量输液还会破坏血凝块。
人类医学研究发现，创伤患者进行激进补液会增加呼吸窘迫综合征（“休克肺”）和出血的风险，促进炎症反应，导致免疫失调和代谢失衡，还可能引起心包填塞、肠道通透性增加、间质水肿、红细胞变形能力下降、凝血障碍等。
创伤后凝血不良（ATC）通常在创伤后20-30min内出现，与血小板和凝血因子的消耗、稀释、抑制无关。其主要驱动因素是组织损伤和灌注不良，也受到全身炎症反应、代谢性酸中*、低体温、血液稀释的影响。血液pH低于7.2时会严重损害凝血功能，即使纠正pH凝血情况也不会马上恢复正常。激进的液体复苏会导致致死性三联征，后者加重失血和低血压，形成恶性循环。
正确的复苏策略
低压性复苏
低压性复苏的目标收缩压为70-90mmHg，平均压为50-60mmHg。一定时间（60-90min内）的低血压（即收缩压为70-90mmHg）不会引起终末器官损伤，但血压在该值维持数个小时可能会引起损伤。人医中的相关指南也建议采取低压性复苏，并且如果在创伤30min内进行手术，手术止血前可以不进行液体治疗。
止血性复苏
止血性复苏有利于EFCV恢复，纠正TICS，并预防稀释性凝血障碍。温热的新鲜全血最为有效，也可使用红细胞：鲜冻血浆：血小板=1：1：1。复苏目标为恢复HGB至7-9mg/dL且PLT＞50×10^9/L。
无血液制品可用时，可使用高渗盐水+血管加压药+抗纤溶药+胶体液（如羟乙基淀粉）代替。高渗盐水可快速扩容，但效果短暂，加入胶体液可延长扩容作用的时间。通常高渗盐水：羟乙基淀粉=1：1（或1：2），分多次输注，直至目标复苏终点。
出现TBI时，恢复血压非常重要。因为脑灌注压=平均压-颅内压，颅内高压时，平均压尤其重要。平均压往往需要大量晶体液维持，然而，大量晶体液又可能会导致脑水肿和神经损伤。使用少量的胶体液有利于脑灌注压恢复，减少脑水肿并降低颅内压。推荐用量为犬4-6mL/kg，猫2-3mL/kg。
总结
出血性创伤患者的最佳输液策略目前仍存在不确定性，根据不同患者和不同情况选择个性化的复苏方案很重要。当可以实现即时、彻底的止血或存在TBI时，复苏策略应针对恢复血流动力学正常。而无法控制出血且未出现TBI，应开始低压性复苏，以防止再出血和复苏伤害。尽管尚未显示出液体类型会影响预后，但很明显，输注大量晶体液对UCHS有害。相反，在可行的情况下，新鲜全血是首选。无论使用何种治疗策略或液体，都必须根据创伤的类型和严重程度以及患者对治疗的个体反应进行实施和调整。
本期劳动人民
文/蒋玉洁
YoungVets
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