年11月22日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的综合系统病例讨论会在腾讯会议平台成功举办。
本次病例讨论医院郭瑞宏主任、首都医科医院吴迪主任共同召集。会议邀医院王东信教授为病例做专业点评。吴迪主任为综合系统病例讨论会做开幕致辞。医院韩文勇副主任、医院邢玉涛副主任、医院郭瑞宏主任共同主持了本次综合系统病例讨论会。
病例讨论结束后，郭瑞宏主任进行了会议总结。以下为本次病例讨论会现场纪要。
病例一：
严重创伤性休克的围麻醉期管理
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病例主述：
医院郭莹莹一般情况：男性，32岁，身高：cm体重：75kg主诉：车祸伤致骨盆及下肢破溃出血、畸形、活动受限4小时急诊入院。现病史：患者家属诉患者开车撞于公路隔离带，伤后人卡于车内，并出现骨盆处、会阴处、双下肢疼痛，左下肢破溃出血，伴昏迷。急救车给予包扎、下肢固定后，急诊送入我院。既往史：体健辅助检查：急查全血细胞分析：红细胞：2.6*/L，血红蛋白：79g/L，葡萄糖：30.43mmol/L，肌酸激酶：U/L髋关节正位片：耻骨联合分离骨折，下肢股骨正位片：左侧股骨骨折。左胫、腓骨骨折，胫、腓骨中心远端骨质缺如。胫、腓骨正侧位片（右侧）：右侧胫、腓骨远端骨折。诊断：失血性休克车祸伤骨盆骨折、左股骨干开放性骨折左小腿离断伤、左侧胫、腓骨开放性粉碎性骨折、右侧胫、腓骨开放性闭合性性骨折、下肢皮肤套脱伤、左下肢皮肤软组织重度挫裂伤、会阴皮肤软组织重度撕裂伤。拟施手术：清创、探查、止血、缝合术。麻醉管理：16:47入室患者清醒、神智淡漠。生命体征:血压：40/28mmHg，心率：次/分，体温：34度，血氧饱和度：95%入室分别开放左、右上肢外周静脉+连接锁骨下中心静脉（急诊双腔），连接心电图、血压、血氧饱和度、右肱动脉穿刺置管。监测：体温、脑电双频指数（BIS），有创动脉压、中心静脉压，心排量监测、血气分析，血常规、凝血功能、生化，尿量、瞳孔变化、自体血回收，保暖、液体加温。17:02麻醉诱导：依托咪酯30mg，舒芬太尼20ug，罗库溴铵80mg。麻醉维持：去甲肾上腺素，多巴胺，肾上腺素，舒芬太尼。手术时长：分钟，总入量：ml，晶体：ml，胶体：ml，红细胞：ml，血浆：ml，血小板：2U，自体血回收：0ml，尿量：ml出血：ml。术后转归：带气管导管送重症监护病房。患者合并多发伤，第一次手术以止血、抢救生命为主，骨盆骨折未处理。什么是多发伤？多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。病因分为：机械性的钝器和利器两大类1.钝器包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。2.利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。多发伤的常见病因主要为交通事故。临床特点：1.伤因复杂2.伤情重，范围广3.休克多，变化快4.应激反应重5.感染率高6.MODS发生率高7.难处理，易漏诊8.致残率，死亡率高。术后第一天（.5.15）经多学科会诊考虑骨盆，骨折仍旧会引起活动性出血，需立即行骨盆骨折切，开复位内固定术。患者当天（.5.15）下午14:10带气管导管入室，拟行骨盆骨折切开复位内固定、右小腿骨折闭合复位外固定架固定术。手术时长：分钟，总入量：ml，晶体：ml胶体：ml自体血回收0ml红细胞：ml血浆：ml，尿量：3ml，出血：ml。术后转归：带气管导管送重症监护病房。-05-:15拔除气管导管-05-21全麻下行左股骨干骨折切开复位外固定架固定术-05-27至-10-30全麻下行左下肢扩创清创、VSD更换共21次-11-05患者出院讨论：1.严重创伤失血性休克病人的麻醉管理？2.血液保护的原则？现场会议纪要
病例汇报：
医院郭莹莹
病例主持：
医院韩文勇副主任
创伤失血性休克面临的挑战：
出血、组织低灌注、炎症、器官功能障碍。
组织低灌注表现为：
1、全身性病理改变，在大量出血后，心肌收缩力增强，心率增快，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。
2、细胞病理改变：低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，高能磷酸键减少，细胞膜功能障碍致Na+-K+泵衰竭及网状内皮细胞功能抑制等。严重休克时，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀，最后破裂。目前趋向于用监测氧代谢率及血乳酸作为估计病人预后的方法。
3、高血糖反应：糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。
严重创伤出血和凝血处理欧洲指南原则：早期复苏和防止进一步出血、诊断和监测出血、组织氧和、输液和体温、迅速控制出血、出血和凝血功能障碍的处理。
早期复苏和防止进一步出血：1、对于紧急需要外科止血的患者，应尽量缩短受伤至手术时间。
2、开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，应尽快止血。
3、对没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常通气量。
组织氧合、输液和体温：1、对没有颅脑损伤患者，在严重出血控制之前收缩压应维持在80-90mmHg，对合并颅脑损伤患者，应维持平均动脉压≥80mmHg。
2、对液体复苏无效者，推荐使用血管活性药物来维持目标血压。
3、推荐早期对体温低的患者复温，已达到并维持正常的体温。
出血和凝血功能障碍的处理：1、推荐尽早监测并采取措施维持凝血功能。
2、对大出血或存在大出血风险患者，推荐尽早使用氨甲环酸1g，8小时后可再次使用。
3、推荐输注血小板以维持血小板计数＞50×/L，对于持续出血，建议血小板计数维持在×/L以上。
创伤性休克诊治中国急诊专家共识创伤性休克紧急救治：分为四个阶段：
1、急救阶段：治疗目标为积极控制出血、最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在正常或安全范围，实施抢救生命的策略。
2、优化调整节阶段：治疗目标为增加组织氧供，优化心输出量、血氧饱和度。
3、稳定阶段：治疗目标为防止器官功能障碍。
4、治疗阶段：撤除血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量，达到液体平衡，恢复内环境稳定。
血液保护：成分输血：红细胞、血浆及血浆制品（如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、因子Ⅷ、凝血酶原复合物)等、血小板
凝血监测
液体复苏：补什么？
1、晶体液：常见生理盐水、林格液、高渗盐
2、胶体：常见羟乙基淀粉、明胶、白蛋白及血浆制品
怎么补？1、晶体液：常见生理盐水、林格液、高渗盐
2、胶体：常见羟乙基淀粉、明胶、白蛋白及血浆制品
血管活性药物应用：为什么用去甲肾上腺素，不用去氧肾上腺素？
去氧肾上腺素：主要兴奋a受体，缺点是肾血流量减少。
去甲肾上腺素：是强烈的α受体激动药，同时也激动β受体。
通过α受体的激动，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；通过β受体的激动，使心肌收缩加强，心排出量增加。
总结：1、基本执行了创伤救治指南。
2、充分发挥了可视化技术在急救中的应用。
3、多学科协作是安全的保障。
4、但我们还需要总结、优化：控制缩短术前时间；控制出血；优化监测；加强团队协作。
韩文勇副主任：创伤性休克是一种常见病，也是大家经常面临的问题。据统计，发生严重创伤性休克的病人，死亡率高达10%以上。全球每年大概有多万人因此而死亡。导致死亡前三位的原因是交通事故、自杀和刑事案件，其中，交通事故是处于第一位的。年，欧洲发布了第五版创伤性休克临床处理指南，共有七个方面的内容，包括39条建议。指南中，直接跟我们麻醉管理和安全相关的内容有22条，主要包括七个方面。郭大夫在病例汇报里面也说到了，主要就从最初的复苏止血方法、出血的诊断、监测组织、氧合、容量，液体的补充，体温的保护、快速控制出血的管理、凝血并进一步目标导向的凝血管理以及抗凝药物的逆转等七个方面。因为患者血压低，我们就在超声引导下穿刺肱动脉。医院血源非常不足，开始只有4个单位的血，血浆毫升。这个病例的另一个特点是，经历了大约6个小时的手术，病人安全回到了ICU，但是很快发现，引流量有一些偏多，紧接着，需要第二天进行骨盆骨折手术。当时我们科也提出了一个建议，病人情况相对复杂，刚刚稳定一点，能不能有其他保守方法，或者用捆绑带固定以减少出血。
王东信教授：这个病例应该是一个多发伤严重的患者，因为有肢体离断，出血多，进手术室时，血压非常低，所以，抢救还是非常成功的，很快建立了外周静脉和锁骨下静脉通道，在超声引导下进行了肱动脉穿刺。术中有体温监测吗?入室体温是多少？因为试剂的问题，你们没有监测到乳酸，回到监护室以后，它的乳酸是什么情况？韩文勇副主任：体温术中使用测温导尿包，持续监测。如无测温导尿包，有鼻温和肛温监测。郭莹莹：患者入室体温34度，使用了体表加温和输血输液加温仪，出室体温36.2度。入监护室时乳酸为11。郭瑞宏主任：对于这种疾病的救治，临床医生应该掌握容量复苏，围术期管理，对于大出血，治疗原则是要容量复苏，使用血管活性药。欧洲的指南也提到，如果颅脑外伤合并颅脑外伤的病人，平均压要维持在80毫米汞柱。如果没有颅脑外伤，收缩压维持在80~90毫米汞柱。还需警惕术中低体温，做好体温保护，并