人们已经认识到，休克复苏过程中大循环被纠正后，并不能完全保证微循环的恢复。近来有学者提出"微循环休克"、"微循环衰竭"、"微循环复苏"等理念，休克复苏已深入到微循环层面。
一、MMC提出背景临床工作中，关于如何实现休克复苏从大循环到微循环尚未达成共识，如何解读大循环－微循环相互关系仍是一大挑战。
一方面，大循环是微循环复苏的基石，临床的许多干预手段(例如扩容、缩血管活性药物、强心等)均需要通过作用于大循环来影响微循环，此时应避免脱离大循环而空谈微循环复苏，避免过分强调临床干预对微循环直接作用。
另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能，而微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，若未能正确认识到大循环和微循环的偶联关系，仅以大循环目标作为导引，忽视微循环的反应，可导致临床治疗偏差。有时虽然表面上维持了正常的大循环指标，但对微循环未必有益。
例如，休克复苏扩容目的是增加心输出量，进一步目标是改善微循环灌注，但若微循环丧失了对大循环的调节反应，即使增加了心输出量，也不能相应增加微循环灌注，反而带来容量过负荷的潜在损伤。
因此，我们总结和提出"大循环－微循环"偶联(macrocirculation－microcirculationcouple，MMC)的概念，强调在休克复苏中需要将大循环和微循环的指标有机结合，正确判断和识别MMC状态有助于判断某一干预措施的效果，也可有助于选择治疗干预的手段，并为休克的治疗指明方向。
二、MMC评分有学者将"大循环－微循环"的相互关系，定义为"血流动力学一致性"或"协调性"，但尚缺乏具体的诊断标准，"一致或不一致"和"协调或不协调"多属于二元化的判断。但在休克复苏中，临床情况常非常复杂，应用二元化的结果来判断MMC关系是不充分的。
需要指出的是，"大循环－微循环"的偶联关系，并非指"存在偶联"提示好，而"失偶联"提示不好，偶联关系判断目的是为了复苏微循环，为了明确下一步的治疗方向。如失血性休克时，大循环和微循环同步恶化，此时"大循环－微循环"的改变存在偶联性，也是一致或协调的，提示复苏微循环的关键在于快速纠正大循环衰竭。
MMC指在休克复苏过程中，在某一时段内，针对某一干预措施或疾病本身进展所致的大循环和相应微循环的变化之间的偶联关系。MMC有时可通过单一时间点的参数即可作出初步判断，例如大循环显著衰竭时很容易推导出此时的微循环衰竭是由于大循环衰竭所致，但更多情况下需要依据"大循环－微循环"连续的变化关系来准确识别两者间的偶联关系。
在此，我们进一步提出MMC评分的理念框架用于指导临床治疗(表1)，在MMC评分中大循环指标被定义为自变量，而微循环指标被定义为因变量。MMC评分较好地将微循环和大循环有机地结合起来，为休克复苏治疗提供方向。
正确解读MMC的状态，有助于快速识别大循环复苏未到位导致的微循环灌注不足，也可认识到微循环和大循环失偶联现象，而避免过度复苏。需要指出的是，针对微循环和大循环的不同具体指标，确定MMC评分的具体临床判断标准需进一步临床证实。
表1大循环－微循环"偶联评分(MMC评分)
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项目
初始时点
早期治疗后时点
MMC评分
大循环
异常
正常
MMC－Ⅲa，偶联高度一致，早期复苏成功，可考虑进入反向复苏阶段
微循环
异常
正常
大循环
异常
异常
MMC－Ⅲb，偶联高度一致，但早期复苏失败，继续大循环复苏
微循环
异常
异常
大循环
异常
正常
MMC－Ⅱ，偶联中度一致，继续维持目前治疗，密切监测微循环变化
微循环
异常
较初始时点显著改善但未恢复正常
大循环
异常
正常
MMC－Ⅰ，偶联轻度一致，优化大循环目标(灌注压、血流量的个体化设置等)，去除微循环的潜在损害因素优化微循环(控制感染、扩张血管活性药物等)
微循环
异常
较初始时点轻度改善
大循环
异常
正常
MMC－0,偶联性丧失，调整治疗方向和策略
微循环
异常
未改善继续恶化
三、“流量为核心”的复苏策略在MMC的内涵中，我们强调"流量为核心"的复苏策略。在此，流量既包括血流量和氧流量，也包括全身流量和局部流量。微循环复苏的目的是为恢复细胞周围的血流量和氧流量。流量作为循环休克复苏最高优先等级指标，同时也是休克复苏的目的指标。"流量为核心"的复苏策略一般遵循先复苏全身流量，再到局部流量的原则。全身流量的复苏主要集中在以下5方面：容量、心功能、后负荷、循环梗阻因素(心脏瓣膜病变、心包填塞、肺栓塞等)及动脉氧含量(血色素和血氧饱和度等)。一般情况下，若全身流量不足，局部流量也难以保证。此外，在临床工作中，还面临经早期复苏后，全身流量被恢复正常，但局部流量仍不足的困境。此时，我们强调在保证全身流量的基础上，以局部流量为目的，通过MMC评估来实施临床治疗。"流量为核心"的复苏流程见图1。▲图1"流量为核心"的复苏流程示意图
四、大循环的评估在休克复苏中识别MMC，离不开对大循环的病理生理状态的判断。在休克复苏中对大循环的评估主要基于以下三个方面：氧输送(DO2)、流量、灌注压力。1．DO2：
主要判断休克复苏过程中全身DO2是否满足机体的代谢需求，目前临床常用的指标包括中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和动静脉二氧化碳分压差/氧含量差[P(v－a)CO2/C(a－v)O2]。当全身DO2不能满足需求时，ScvO2降低，提示机体氧摄取率增加，可能存在无氧代谢，因此低ScvO2提示存在DO2与氧消耗(VO2)的不匹配，存在增加DO2的必要性。
自Rivers等在感染性休克的早期目标导向治疗中提出以正常化ScvO2(≥70%)作为休克复苏的终点指标后，ScvO2在休克复苏的临床应用受到人们广泛重视。虽然近来多项临床随机对照临床研究发现以ScvO2正常化作为感染性休克复苏的目标较常规治疗组并不能进一步改善预后，但ScvO2仍是反映全身DO2和VO2的供求关系的简单指标。例如，如ScvO2≥70%可简单判断全身DO2方面是充足的，而ScvO%提示DO2严重不足，此时机体的氧摄取增加代偿已达到极限。
P(v－a)CO2/C(a－v)O2通过计算氧的消耗和二氧化碳生成的比率获得，其本质是反映机体呼吸熵。在无氧代谢时只有二氧化碳的产生，却无氧的消耗，此时呼吸熵趋向无限大。P(v－a)CO2/C(a－v)O2异常升高(1.6)提示存在无氧代谢，即存在细胞缺氧，此时进一步增加DO2可能对机体是有益的；反之，若P(v－a)CO2/C(a－v)O2正常或偏低时，提示不存在无氧代谢，此时增加DO2对机体无益，还可能带来治疗相关的再损害。
近来，应用P(v－a)CO2/C(a－v)O2作为识别机体是否无氧代谢的指标在休克复苏中受到广泛