原创健康报健康报
近日，国家卫生健康委发布《年国家医疗质量安全改进目标》。这是继年后，国家卫生健康委第二次发布国家医疗质量安全改进目标。
在年10项目标中，有8项继续作为年目标，新增了“感染性休克集束化治疗完成率”“非计划重返手术室再手术率”2个国家医疗质量安全改进目标。
健康报邀请业内权威专家对新增目标进行解读。本期围绕“感染性休克集束化治疗完成率”，分析存在的问题，医院应该采取哪些策略来达到目标要求。
尽早完成集束化治疗可显著降低病死率
脓毒症是指感染基础上出现危及生命的脏器功能不全，是急危重症中最为常见的综合征，发病率和病死率均很高。脓毒症早期集束化治疗，是指在严重感染和感染性休克确诊后立即开始，并在短期（6小时）内必须迅速完成系列治疗措施。应将脓毒症重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，并形成指南，从而保证临床行为的落实。
一般认为，早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；使用抗生素前，留取病原学标本；急诊在3小时内、ICU在1小时内开始进行广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，并继续复测乳酸的水平。
血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1~3小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6小时内达到上述目标，并通过监测和调整治疗，维持血流动力学的稳定。
尽早达到脓毒症集束化治疗目标，可明显改善严重感染和感染性休克患者预后。有研究显示，6小时内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗，可显著降低病死率。英国一项前瞻性、双中心研究纳入例严重感染和感染性休克患者，6小时内达到集束化治疗复苏目标组，病死率为23%，而6小时内未达标组，病死率为49%，即达标组病死率下降2倍。与24小时内未达标组比较，24小时内达到复苏目标组病死率从50%下降到29%。
临床医生对集束化治疗的依从性较低
虽然不少研究显示，采用脓毒症集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克患者病死率，但临床医生对集束化治疗的依从性较低。近期国外一项前瞻性、双中心观察研究表明，6小时集束化治疗的依从性仅为52%，而24小时集束化治疗的依从性仅为30%。
感染性休克仍然是导致我国患者病死率较高的重要原因，是ICU治疗的重要方面。
通过对年全国病案首页数据进行统计，全国休克病例共例，其中脓毒症性休克病例有例，占40.65%，死亡病例有例，病死率为21.4%。
感染性休克集束化治疗的完成率与患者的存活率有着显著的相关性。通过分析发现，年，感染性休克3小时、6小时集束化治疗完成率，全国平均水平分别为80.64%和78.95%，在年、年基础上略有提高。医院中，医院3小时、6小时集束化治疗的医院，尤其是6小时集束化治疗的完成率（见下图）。
这些均提示，提高临床医生对指南的认知度和依从性，才有可能最终改善严重感染和感染性休克患者的预后。
五个方面强化集束化治疗质量管理
通过教育、培训、规范临床治疗，可以提高临床医生对脓毒症集束化治疗的认知度和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。
年，感染性休克集束化治疗完成率被纳入国家医疗质量安全改进目标，为此，我们制定了脓毒症的单病种质控，将脓毒症的集束化质量管理作为重要工作予以推进。
规范脓毒症及脓毒症休克的治疗，落实建立在循证医学基础上的治疗指南，对降低病死率具有重要意义。早期目标性血流动力学支持治疗是脓毒症及脓毒症休克治疗指南的关键内容，但还需联合其他有效的目标治疗。
集束化治疗的目的，一方面，是为了促进临床医生落实脓毒症及脓毒症休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为；另一方面，也是为了提高对脓毒症及脓毒症休克治疗指南的依从性，达到落实指南和改善患者预后的目的。
推进脓毒症集束化治疗，可以从以下五个方面进行：
一是，医疗机构成立由医务、护理、院感、临床科室等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。按照相关要求，建立本机构工作制度和实施措施，落实相关临床路径，严格执行相关流程。
二是，医疗机构定期开展相关培训，让集束化治疗的要求深入人心，并制定相关策略。将3小时、6小时集束化治疗指标进行拆解，逐一对各个指标的达标情况进行分析，并改进，其中应重视抗生素使用前病原学送检率。
三是，医疗机构建立集束化治疗多部门联合监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，将评价结果纳入绩效管理。
四是，运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出限期改进措施，并由专人负责落实。
五是，建立全国—省级质控中心飞行检查机制，切实抓落实。
延伸阅读：
原标题：《集束化治疗要提高医生依从性》