案例一
患者李某77岁，医院，并从8月30日开始遵医嘱口服氯氮平片，据住院病历“抗精神病药物治疗检测单”记载：8月30日至9月3日，每日口服氯氮平片的计量为㎎；9月4日至9月10日，每日口服氯氮平片的计量为㎎；9月11日至9月20日，每日口服氯氮平片的计量为㎎。9月21日11：47分及12：33分，李某的两次血常规检查均显示白细胞为0.4。后李某死亡，死亡记录中记载的死亡原因为：因患者持续粒细胞缺乏，感染严重，最终导致感染性休克，积极补液、扩容等抗休克治疗效果差，最终因感染性休克导致循环衰竭死亡。医院在对患者诊疗过程中用药不当，疏于检测，以致药物中毒身亡。医院辩称对患者的诊疗和用药是正确的，但确实存在一定的过错，愿意承担50%的赔偿责任。
法院认为，医院在对患者李某的诊疗过程中，未遵照氯氮平说明书的用量及注意事项，对属于老年患者的李某未慎用或低剂量使用该药物，且在李某服药期间，未按照药物说明书要求的时间（每1-2周）检查白细胞计数及分类，造成李某氯氮平中毒，出现口服氯氮平的严重不良反应即粒细胞缺乏、肺部感染，最终死亡。医院在诊疗过程中的过错，是导致患者死亡的直接原因，故对于李某死亡给原告造成的损失医院应全部承担赔偿责任。
案例二
患者金某有36年精神病史，医院治疗，诊断为精神分裂症。3月29日，金某以代主诉“脾气暴躁、疑人害36年，头晕、胸痛一天”医院住院治疗，入院诊断为：“1、精神分裂症缓解期；2、胸痛原因待查”。4月7日凌晨金某如厕后突发意识不清，经抢救无效死亡，未进行尸体解剖。医院作出的死亡诊断为：1、猝死；2、窦性心动过缓；3、精神分裂症缓解期；4、脂肪肝。死亡原因：猝死：心源性休克。
司法鉴定意见认为：被鉴定人为一慢性精神病患者，长期服用对心肌具有一定损害作用的抗精神病药物，生前就存在“心肌劳损”的表现，本次入院后医方因对被鉴定人的心脏疾病存在医疗注意不足，专家会诊欠积极，且对病情反复的被鉴定人仍然给予精神科二级护理，违反了精神科护理常规，导致病情的观察和救治存在一定的延误。医方医疗过失行为与被鉴定人金某的医疗损害后果存在间接因果关系，医疗过失行为的参与度为20%。法院判决医院承担20%的医疗损害赔偿责任。
法律简析
在经济飞速发展的背景下，社会大众的压力越来越大，精神疾病的发生率也随之增长，精神疾病的治疗问题亦成为社会焦点。精神科所涉及的法律风险问题也是我们医法汇医疗专家研讨会的议题之一，精神科的医疗纠纷主要发生在以下几个方面：1、精神药物过量使用的问题；2、精神病患者的护理问题；3、精神药物监管问题。今天这篇文章，以两个真实的案例为引，来谈谈精神药物过量及患者护理的相关规定，更多的精神科医疗法律风险，会在后续的文章中作出分享。
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。精神药品有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，但若不规范地连续使用又容易使患者产生依赖性，甚至产生肝损伤、猝死等严重的损害后果，因此，《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条明确规定：“医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。”7年1月25日，卫生部发布了《精神药品临床应用指导原则》，选取了5年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的精神药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出了具体规定，以此指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用精神药品。其中第五条中规定：“如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用2～3天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。”
案例一中，患者到医院处住院治疗时已为77岁的老人，氯氮平药物说明书载明：不良反应：5.严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。用法用量：口服从小剂量开始，首次剂量为一次25㎎，一日2-3次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日-㎎，高量可达一日㎎。维持量为一日-㎎。注意事项：3.治疗头3个月应坚持每1-2周检查白细胞计数及分类，以后定期检查。4.定期检查肝功能与心电图。5.定期检查血糖，避免发生糖尿病或酮症酸中毒。7.用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。老年患者用药：慎用或使用低剂量。根据《精神药品临床应用指导原则》及氯氮平药物说明书载明的注意事项，在对该患者用药时应当严格遵循慎用或低剂量使用的原则。本案中医院的做法违反了精神科药物的使用规范，同时医院也自认确实存在一定的过错，愿意承担50%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定…”据此，法院认定医院在诊疗过程中存在过错，需承担相应的医疗损害赔偿责任。
同时，上述案例中医院对患者的护理问题。当前医疗水平下精神药物的副作用是无法避免的，那么医疗机构对于患者的病情监测及护理就显得尤为重要，这也是医疗机构的重大医疗法律风险点之一。年4月19日，国家卫健委发布了《医疗质量安全核心制度要点》，规定了18项医疗质量安全核心制度，其中就包括分级护理制度。分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理及三级护理。根据卫生部9年5月22日发布的《医院分级护理指导原则》第九条之规定：“具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：…（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。”同时，根据《CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理》中的要求，一级护理要点指出有自杀、自伤、冲动行为者，予以约束时，应作好相应护理。案例二中的患者金某为长期精神病患者，医院治疗，但医院一直给予二级护理，导致病情的观察和救治不到位，最终发生患者猝死的后果。
精神科作为一个特殊的科室，在对患者的诊疗过程中要更严格的遵循用药规范及护理原则，从医学层面上来讲是对患者的负责，从法律层面上来讲是对自己的保护。
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