原创李艳华医学界消化肝病频道
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40岁以上推荐每5～10年做1次高质量结肠镜检查。
下消化道出血为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血，占全部消化道出血的20%～30%。其中，结直肠出血应高度警惕大肠癌变。
病例回顾
▎一般情况
患者74岁，男性，退休人员。
▎主诉
大便带血4天。
▎现病史
4天前，患者出现大便带血，量少，无明显不适。
▎体格检查
体查无特殊。
▎辅助检查
图1:胃镜检查结果
图2:肠镜检查结果
肠镜检查：横结肠中部可见溃疡性肿物，边界欠清楚，表面凹凸不平，局部呈虫蚀状改变或菜花样改变，肿物表面形成深大溃疡，溃疡呈环堤样隆起，肿物接触性出血明显，质硬脆，病变导致肠腔僵硬明显，狭窄明显，内镜通过病变时有明显阻力，无法正常进镜。
▎入院诊断
结肠癌！
认识结直肠出血
▎究竟导致结直肠出血的元凶是谁？
1.常见病因：结肠肿瘤、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或者内镜治疗术后出血、药物等。
2.少见病因：结肠血管畸形、Dieulafoy病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张及物理化学损伤以及某些全身疾病等。
▎如何慧眼识别结直肠出血？
1.影像学检查：常用腹部增强CT或者腹部CT血管重建。CT检查有助于发现结肠占位性病变以及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位。
2.内镜检查：结肠镜检查是明确出血原因和部位的最重要手段，并且可以在内镜直视下进行止血治疗。国外指南推荐，对于有高危风险的出血患者或者活动性出血的患者，入院24h内行急诊结肠镜可以早期明确出血原因并能内镜下止血。
图3:结直肠出血诊治流程
治疗
1.支持治疗：建立有效的静脉通路（深静脉置管），给予适当的止血、补液、输血等治疗。
2.结直肠出血药物治疗：生长抑素、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶、去甲肾上腺素等。
3.内镜下治疗：热凝固治疗、金属夹止血、黏膜下注射稀释的肾上腺素、套扎治疗。
4.血管栓塞治疗。
5.外科手术治疗：适应证为（1）急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；（2）出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；（3）反复多次不明原因出血导致患者贫血，再次复发出血者。
防治结直肠癌，防大于治！
回到病例，我们如何防治结直肠癌？
▎“防”：有哪些筛查方法？
1.粪便免疫化学测试：不受饮食和消化道出血的影响，检测结果也更为准确，目前应用最广泛的筛查技术，筛查周期为1年1次。
2.多靶点粪便检测：利用粪便DNA检测技术检测粪便中肠道肿瘤脱落细胞的特异性标志物，并与粪便免疫化学测试相结合的检测方法，该方法提高了结直肠癌进展期腺瘤的筛检敏感性和特异性，但检测费用较高，推荐应用于无症状人群的早诊筛查，筛查周期为3年1次或1年1次。
3.结肠镜检查：发现肠道肿瘤最敏感的检查方法，同时可以明确病理诊断，有条件地区可采用规范化全结肠镜检查行早期筛查。
▎结肠癌筛查高危人群
表1:结肠癌筛查高危人群
▎筛查方案推荐
1.普通人群筛查方案推荐：
A.筛查对象为40～74岁一般人群。
B.推荐方案：推荐每5～10年做1次高质量结肠镜检查；若筛查对象依从性差，对初筛阳性者或拒绝初筛患者可行多靶点粪便DNA检测，阳性者建议结肠镜检查。
C.对于伺机性筛查推荐规范化全结肠镜检查。
2.高危人群筛查方案推荐：
A.若筛查对象的2个一级亲属确诊结直肠癌或进展性腺瘤（或1个一级亲属确诊年龄60岁），建议从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。
B.对于腺瘤性息肉综合征患者或致病突变携带者，建议应每年进行1次全结肠镜检查。
C.对于Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议自20～25岁开始接受结肠镜检查，每2年1次，直到40岁，然后每年接受1次结肠镜检查。
参考文献：
1.中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南..
2.STRATELL,NAUMANNCR.Theroleofcolonoscopyandradiologicalproceduresinthemanagementofacutelowerintestinalbleeding[J].ClinGastroenterolHepatol,,8(4):-,quize44.
3.STRATELL,GRALNEKIM.ACGClinicalGuideline:ManagementofPatientsWithAcuteLowerGastrointestinalBleeding[J].AmJGastroenterol,,(4):-.
4.SZILAGYIA,GHALIMP.Pharmacologicaltherapyofvascularmalformationsofthegastrointestinaltract[J].CanJGastroenterol,,20(3):-.
5.中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组.中国结直肠癌早诊早治专家共识.中华医学杂志.年6月9日第卷第22期.
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：李艳华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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