活动期感染性心内膜炎手术时机的分析
王雪海，陈凡，舒骏，谢家勇，丛伟
目的探讨活动期感染性心内膜炎（infectiveendocarditis）患者心脏手术的最佳时期。方法回顾分析１９９９年９月－２００９年９月行外科治疗的９２例ＩＥ患者的临床资料。ＩＥ诊断标准为修订的Ｄｕｋｅ标准。采用ＳＰＳＳ１２．０软件包，分析了年龄、性别、是否是院内感染ＩＥ、合并症（糖尿病、慢性阻塞性肿疾病、癌症）、病原菌、手术时间等因素与手术并发症及６个月病死率的关系。
结果５６例患者在确诊为ＩＥ后７ｄ内手术，３６例患者在确诊７ｄ后，并抗生素治疗完成后手术。葡萄球菌为主要感染菌株，与栓塞、脓肿及感染性休克显著相关。最常见的手术指征是重度的瓣膜关闭不全合并心功能不全。６个月的病死率为１２％。早期手术与晚期手术比较，病死率增高。单因素分析显示，与６个月病死率相关的因素包括葡萄球菌感染和感染性休克。多因素分析显示感染性休克为６个月内死亡的预测因子。感染性休克的患者尽管行了早期手术，病死率仍为６７％。严重瓣膜关闭不全的患者，若未出现心衰，无手术（早期或晚期）死亡。
结论手术患者的预后由是否发生过感染性休克决定。晚期手术组患者结果好于早期手术组，但结果的差异可能并不是手术的时期不同，而是感染性心内膜炎的严重程度不同造成的。对于有重度瓣膜返流但无心衰的患者，早期手术可能在缩短住院时间，预防心衰发生上有帮助。
感染性心内膜炎；心脏外科手术；治疗结果
Ｒ５４２．４２；Ｒ６５４．２Ａ
活动期感染性心内膜炎（infectiveendocarditis），不稳定发生前或感染扩散至瓣周组织前实施最为理想。既往大多数研究将早期手术或急诊手术定义为在抗生素治疗疗程结束前即实施手术。但是由于“抗生素治疗疗程结束前”的说法包含了抗生素治疗早期（如１周内）直到抗生素治疗即将结束这一段较长的时间，而在抗生素治疗开始１周内需要手术的患者与抗生素治疗即将结束前需要手术的患者的临床特点可能会有所不同。故本研究中，我们将７ｄ作为一个时间界限，将早期手术定义为诊断ＩＥ后７ｄ内实施外科手术，晚期手术定义为诊断ＩＥ后７ｄ以上并在抗生素治疗疗程结束后立即实施的手术。为达到探讨活动期感染性心内膜炎患者心脏手术的最佳时期的目的，我们进行了早期手术组和晚期手术组之间比较的研究，现将结果报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料
１９９９年９月－２００９年９月，我院经外科治疗的左心系统ＩＥ患者９２例，男５５例，女３７例；年龄１２～７３岁，平均４３岁；体重３０～８２ｋｇ，平均５５ｋｇ。最常见的合并症为慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）９例，糖尿病６例。所有患者均按修订的Ｄｕｋｅ标准确诊［５］。
１．２病原学检查及受累瓣膜
３６例患者感染葡萄球菌，为主要感染菌株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＡＳＡ）３例；２１例患者感染链球菌；１８例患者感染肠球菌；１例为绿脓假单胞菌感染；１例为埃希氏菌属大肠杆菌感染；１５例患者为培养阴性ＩＥ。二尖瓣感染５３例，主动脉瓣感染４９例，１０例为多瓣膜感染（主动脉瓣和二尖瓣）。
１．３手术指征
手术指征包括重度的瓣膜关闭不全伴或不伴有心衰，脓肿形成或有瓣周扩散，保守治疗无效，大的赘生物形成（直径＞１０ｍｍ），发生栓塞的可能性极大或抗生素治疗期间发生栓塞［６］。９２例手术患者中，３５例为重度瓣膜关闭不全合并心衰；２５例为重度瓣膜关闭不全不伴有心衰；１２例为脓肿形成或有瓣周扩散；１１例由于大的赘生物形成（直径＞１０ｍｍ），发生栓塞的可能性极大或抗生素治疗期间发生栓塞；９例为保守治疗无效。从诊断到手术的平均时间为５ｄ，早期手术５６例，晚期手术３６例；早期手术中包括急诊手术（诊断后２４ｈ内手术）１５例。
１．４分析指标
分析多个因素以筛查６个月内死亡的预测因子。包括年龄、性别、是否院内感染ＩＥ、合并症（糖尿病、ＣＯＰＤ、癌症）、病原菌、手术时间以及各种并发症，包括心源性休克、感染性休克、栓塞、心衰、脓肿形成及重度瓣膜关闭不全等。院内感染ＩＥ定义为在入院后７２ｈ后发生ＩＥ或在此次入院前８医院内实施过侵袭性操作的患者［７］。
１．５统计学方法
采用ＳＰＳＳ１２．０软件包，计量资料用均值±标准差表示，连续变量由秩和检验比较，分类变量由χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法比较。多变量Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析用于确认早期手术和死亡的独立因素。Ｐ值＜０．０５为有统计学意义。
２结果
手术共置换５９例机械瓣，３３例生物瓣。３例行三尖瓣成形术，１１例行二尖瓣成形术。１８例患者行主动脉根部修复术，其中１３例因脓肿累及主动脉根部行Ｂｅｎｔａｌｌ手术，另外５例患者主动脉根部用心包片进行了修补。２例患者行了主动脉内球囊反搏（ＩＡＢＰ）。
主动脉阻断时间６２～１９０ｍｉｎ，平均９２ｍｉｎ；体外循环时间７６～２４５ｍｉｎ，平均１３０ｍｉｎ。脓肿形成和主动脉阻断时间及体外循环时间明显有关（Ｐ值均＜０．００１），术前感染性休克与主动脉阻断时间（Ｐ＝０．１）及体外循环时间（Ｐ＝０．２）无明显相关。
１９例患者术后出现了１个或多个主要并发症，包括充血性心力衰竭５例（５．４％）、栓塞５例（５．４％）、感染性休克４例（４．３％）、心源性休克２例（２．２％）、感染复发３例（３．３％）。再次手术９例（９．８％）。有些并发症与病原菌种类有（见表１），如葡萄球菌感染发生栓塞（Ｐ＝０．００６）、脓肿形成（Ｐ＜０．００１）及感染性休克（Ｐ＝０．００１）发生率最高，而其他病原菌组中充血性心力衰竭发生率最高（Ｐ＝０．００４）。见表１。
无手术死亡，６个月内共死亡１１例，６个月死亡率为１２％。葡萄球菌感染相对于其它病原菌感染病死率更高（Ｐ＝０．０３），血培养阴性ＩＥ患者无死亡。各种手术原因之间病死率无明显差异（Ｐ＝０．２）。值得注意的是，重度瓣膜关闭不全但不伴有心衰的患者无死亡。２个需要主动脉球囊反搏的患者均死亡。病死率和主动脉阻断时间（Ｐ＝０．０４９）及体外循环时间（Ｐ＝０．０５０）有关。
如果将心脏手术时期作为连续变量进行研究，其与病死率有关（Ｐ＝０．０９）。如果将心脏手术时期以７ｄ为界限分为早期和晚期手术并将其作为分类变量分析，其与病死率也有相关性（Ｐ＝０．０７）。早期手术组病死率为１８％（１０／５６），而晚期手术组为３％（１／３６）。急诊手术组（诊断后２４ｈ内手术）病死率最高，为２７％（４／１５），而早期手术组的其他患者病死率为１５％（６／４１）。
在单因素分析中，与外科手术患者６个月内死亡相关的因素为葡萄球菌感染（Ｐ＝０．００７）和感染性休克（Ｐ＜０．００１）。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示感染性休克［ＲＲ＝１１．８；９５％ＣＩ（２．４～５９．３）；Ｐ＝０．００２］和６个月内死亡呈独立相关。术前感染性休克的患者均属于早期手术组，病死率为４／６。
３讨论
对于活动期ＩＥ患者何时是手术的最佳时机？是早期手术以减少栓塞和严重瓣膜返流所带来的不良后果，还是在感染控制后延期手术以减少手术风险和ＩＥ复发，目前尚无定论。有研究表明对于葡萄球菌感染人工瓣膜炎患者，早期手术效果较好［８－１０］，但有其它研究并不支持该观点［１１］。也有作者认为ＩＥ病死率与术前抗生素的使用时间未发现相关性，主张应积极早期手术［１２］。Ｒｅｖｉｌｌａ等［４］报道急诊手术（抗生素治疗结束前）与择期手术（抗生素治疗完成后）相比病死率差异无统计学意义。但他们也提出在抗生素治疗结束前即需要手术的ＩＥ患者临床预后较差。
本次研究比较分析了感染性心内膜炎患者不同时期手术的６个月病死率，分析了能评估其预后的预测因子。本次研究包括了９２例外科治疗的ＩＥ患者，其中６个月病死率为１２％。根据我们的结果，糖尿病并不是影响预后的因素。而Ｃｈｕ等［１３］报道糖尿病是引起死亡的一个独立危险因子，但是，他们的数据包括了药物和手术治疗的患者。尽管人工瓣膜感染病死率高于自身瓣膜感染，但我们的研究表明人工瓣膜感染并不是导致死亡的危险因子。葡萄球菌是主要感染菌株，和高病死率相关。但仅在单一变量分析中，葡萄球菌感染和病死率相关。然而，因为葡萄球菌ＩＥ和栓塞、脓肿形成和感染性休克相关，故可推断葡萄球菌感染是不良预后的间接预测因子。
当我们评价心脏手术时期对病死率的影响时，我们发现在单因素分析中二者有关。ＩＥ诊断７ｄ后再实施手术的患者病死率仅３％，故其预后相对较好，而７ｄ内手术的患者病死率为其６倍多。但结果的差异可能并不是手术的时期不同，而是感染性心内膜炎的严重程度不同造成的。
充血性心力衰竭是本次研究中最常见的手术指征，其和病死率无关。同样，Ｒｅｖｉｌｌａ等［４］报道充血性心力衰竭也是急诊手术的主要原因，其也和早期手术患者的病死率无关。他们的解释是这种心力衰竭是由于瓣膜关闭不全引起的，并且可以通过外科手术得到彻底解决。
在分析外科手术患者的危险因子时，我们发现感染性休克是患者６个月内死亡的独立预测因子。同充血性心力衰竭相比，感染性休克说明患者存在着无法控制的全身扩散的感染，而这种情况是无法通过局部的心脏手术加以解决的，这也可以解释为什么术前存在感染性休克的患者尽管做了早期手术，病死率仍然很高。
在本研究中，因重度瓣膜关闭不全但不伴有心衰而手术的患者无死亡。这个结果提示这类患者早期手术可能更受益。晚期手术组结果与之类似，但该类患者早期手术能减少住院天数。而且，有１／５以上的晚期手术组患者在抗生素治疗过程中产生了新的心力衰竭，而这种情况可以通过早期手术治疗加以避免。
总之，感染性休克可以预测６个月病死率，术前就存在感染性休克的患者，尽管实施早期心脏手术，病死率仍然相当高。晚期手术的患者相对于早期手术的患者来说，预后较好，但这种差异性可能并不是手术时间不同，而是由于ＩＥ本身严重程度不同造成的。
只有对于患者无生命危险的并发症，如重度的瓣膜关闭不全不伴有心力衰竭，才有意义讨论是应该早期还是延期手术。我们的研究显示这类患者早期和晚期手术的结果无明显差别。因此对于该类患者，早期手术更能使之受益，因为其能减少住院天数并能预防新的心力衰竭的发生。由于本次研究样本量相对较少，故还需要以后的大样本研究对本次研究结论加以验证和进一步探讨。
４参考文献