酸碱失衡分析思路（六步法详细分析步骤）
酸碱平衡
定义：机体调节酸碱物质的含量及其比例，维持血压pH值在正常范围内的过程。
酸碱平衡紊乱：是指因各种原因引起机体酸性或碱性物质超负荷或严重不足，超过了机体的调节能力，或因机体调节机制发生障碍或受水、电解质代谢紊乱影响，所导致的体液内环境酸碱稳态被破坏的病理过程
正常值：7.5-7.45
pH7.35酸血症；
pH7.45碱血症；
当pH6.8或pH7.8时，提示生命活动可能终止。
体内酸碱物质的来源
酸性物质
挥发酸（H2CO3）：转化为CO2，从肺脏排出，是酸碱失衡中的呼吸调节；糖、蛋白质、脂肪分解代谢产生的CO2，直接溶于水形成H2CO3，或者经碳酸酐酶催化形成H2CO3。
固定酸：由肾脏排出；包括蛋白质分解代谢（硫酸、磷酸、尿酸）、糖酵解（甘油酸、丙酮酸、乳酸）、糖氧化（三羧酸）、脂肪代谢（β-羟丁酸、乙酰乙酸等）。
碱性物质
主要是是食物，特别是蔬菜、瓜果，Na+与K+等于HCO3-结合形成碱性盐；此外，体内代谢过程如氨基酸脱氨基所产生的的氨，但会经肝脏代谢为尿素，故对体液的酸碱度影响不大。
酸碱失衡分析思路
01判断血气指标中酸碱指标正确与否
酸碱失衡的评估，根据Henderson-Hasselbalch公式可计算出pH
根据Kassirer-Bleich（K-B）公式可计算出H+
根据pH与H+对应的值推断该血气值是否正确，是否需要重做（医院的血气检验都经过质控的话，该步骤可省略）。
这个换算表实在不好记，但也可以从中发现一些规律，比如pH在7.2-7.6之间时，pH与H+浓度相加大约是7.80的一个关系，可以大致做一下推断。此外，也有国外的一些大佬发现的一些规律，大家可自行体会。
02根据pH值判断酸中毒或碱中毒正常值：7.35-7.45
pH7.35酸中毒
pH7.45碱中毒
pH7.35-7.45正常或混合性酸碱失衡
03原发性和继发性因素的判定：呼吸性或代谢性的酸碱失衡？判断原发性与继发性因素时，首先要了解HCO3-与PaCO2的原发性改变与代偿性改变规律。
在酸碱失衡时，HCO3-(代谢因素)与PaCO2(呼吸因素)的任何一项发生原发性改变，均可引起另一项代偿性变化，维持pH趋向正常。
HCO3-与PaCO2任何一项的原发性改变均会引起另一项同向代偿性（继发性）变化。
例如：原发的PaCO2的升高或降低，会引起HCO3-的代偿性-升高或降低。
如果变化方向相反，考虑可能为复合性酸碱失衡。
原发性失衡变化大于代偿性变化。
原发性酸碱失衡决定了pH值偏酸或偏碱。
酸碱失衡的代偿性变化有一定的限度。
当代偿性变化超过酸碱失衡的预计代偿范围，或超过代偿极限，应考虑合并另外一种酸碱失衡。
原发性与代偿性因素改变的判断流程
以代谢性酸中毒为例，pH7.35时，酸中毒为原发，此时若HCO3-小于22，则考虑代谢性酸中毒，以此类推。
实际上，当代偿性变化超过代偿极限时，可能存在合并另外的酸碱失衡，此时需要用代偿公式进行计算。
04确定是否针对原发改变产生代偿：根据代偿公式计算代偿范围酸碱失衡的代偿公式
Δ[HCO3-]为实测[HCO3-]与[HCO3-]正常值（平均24mmol/L）之间的差值；ΔPaCO2为实测PaCO2与正常值（平均40mmHg）之间的差值。
举例来说明代偿公式如何应用
男性，23岁，失血性休克，无尿，血气提示：pH7.19，PaCO，HCO3-17
pH7.4，酸中毒
原发性改变：HCO3-下降，提示代酸
根据代偿公式，测定PaCO2代偿范围
PaCO2=1.5*[HCO3-]+8±2
=1.5*17+8±2
=（31.5-35.5）mmHg
实测PaCO2为35，在代偿范围内
结论：代谢性酸中毒
慢性肺心病患者，因呼吸困难下肢浮肿入院，经对症治疗后好转，但出现恶心、烦躁。血气示：pH7.45,PaCOmmHg，HCO3-42mmol/L。
pH7.4，碱中毒
原发性改变：HCO3-增加，提示代碱
根据代偿公式，测定PaCO2代偿范围
ΔPaCO2=0.7*Δ[HCO3-]
=0.7*（42-24）
=12.6mmHg
PaCO2代偿预计值=40+12.6=52.6mmHg
实测PaCO2=67mmHg52.6mmHg
结论：代碱+呼酸
05计算AG，确定有无高AG酸中毒阴离子间隙：AG是一个计算值，是指血浆中未测得的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值。
正常值：12±4mmol/L
临床意义：AG升高（一般＞20）可反映体内代谢性有机酸中毒，常见于固定酸增多的情况（磷酸盐及硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多、水杨酸中毒及甲醇中毒等），还可见于与代谢性酸中毒无关的情况（脱水，使用大量含钠盐的药物及骨髓瘤患者释放本-周蛋白过多）；AG降低在诊断酸碱失衡意义不大，仅见于未测定的阴离子减少或未测定的阳离子增多，如低蛋白血症。
AG:
17~19mmol/L，可能代谢性酸中毒（大约20%）；
20~30mmol/L，很可能代谢性酸中毒；
30mmol/L，肯定代谢性酸中毒。
HAGMA:高AG酸中毒；NADMA：正常AG酸中毒
实际上，高AG代酸时可能合并混合性酸碱失衡，如下面这个例子
男性，34岁，急性胃肠炎伴严重呕吐及腹泻，血气示：pH7.41,PaCOmmHg，HCO3-22mmol/L，Na+mmol/L，Cl-95mmol/L。
AG=–95–22=23提示高AG代酸，但该血气pH在正常范围，提示可能合并代碱。
此时可计算ΔAG/ΔHCO3-=(AG-10)/(24-HCO3-)
正常值：1.0-1.6
小于1提示高AG代酸合并正常AG酸中毒
大于2提示高AG代酸合并代谢性碱中毒
计算该患者的ΔAG/ΔHCO3-=13/2=6.52提示高AG代酸合并代碱。
06若高AG代酸，需计算潜在HCO3-，确定是否存在三重酸碱失衡（或计算ΔAG/ΔHCO3-）潜在HCO3-高AG代酸时所消耗的HCO3-等于AG升高数。
潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=实测HCO3-+（AG-12）
正常值：24±2mmol/L
26,高AG代酸合并代碱
22，高AG代酸合并正常AG代酸
临床意义
潜在HCO3-实测HCO3-,代偿范围，合并代碱；
潜在HCO3-实测HCO3-,代偿范围，合并代酸。
男性，34岁，急性胃肠炎伴严重呕吐及腹泻，血气示：pH7.41,PaCOmmHg，HCO3-22mmol/L，Na+mmol/L，Cl-95mmol/L。
AG=–95–22=23提示高AG代酸，但该血气pH在正常范围，提示可能合并代碱。
潜在HCO3-=22+（23-12）=提示高AG代酸合并代碱。
酸碱失衡的类型
最后以一个例子来具体说明以上分析步骤
例：男性，52岁，水杨酸中毒。血气示：pH7.34,PaCOmmHg，HCO3-14mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L。
计算H+=46.3，血气正常；
pH7.4,酸中毒；
原发性改变：HCO3-下降，提示代酸；
根据代酸代偿公式：PaCO2=1.5*[HCO3-]+8=1.5*14+8=,提示合并呼碱；
AG=––14=，提示高AG代酸；
潜在HCO3-=实测HCO3-+（AG-12）=14+（33-12）=,提示高AG代酸合并代碱。
结论：高AG代酸+呼碱+代碱。
参考资料：以上内医院夏金根教授所讲的明道呼吸学院《血气分析与临床应用》所做的听课笔记，与大家共同交流学习。
点个“在看”不失联