作者：医法汇
案情简介
患者房先生（56岁）晚21时在工地干活时，因琐事与其他班组工人发生争吵，遭到该班组4名工人殴打致伤。当晚23时30分许被救护车送往镇卫生院抢救治疗，次日1时出现意识丧失等症状，经过2小时的抢救，医生经与患者家属沟通，家属同意放弃抢救，于3时45分宣布死亡。经尸检，患者符合生前被他人用钝性物体致左腹外侧、左肋部损伤造成脾脏破裂失血性休克死亡的特征。
法院在审理4名工人故意伤害罪案件过程中向检察院建议作医疗事故鉴定。医学会医疗事故技术鉴定书载明：患者入院后约一小时死亡，病情危重，进展迅速，医方缺乏处理腹部大出血手术条件；医方有转院告知，但患方（工友）不同意转院，加之患者病情危重，转院风险极大；医方在抢救休克过程中存在不足，如液体复苏治疗不规范，使用甘露醇有不妥之处。医方在诊疗过程中违反了诊疗常规，但患者病情危重，进展迅速，加上镇卫生院医疗技术水平及医疗条件有限，故医方承担医疗事故的次要责任。结论：本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。在本次刑事附带民事诉讼中，法院判决附带民事诉讼被告人赔偿家属因患者死亡的丧葬费、交通费、住宿费等损失8万余元。
患者家属又以医疗损害责任纠纷为由提起民事诉讼，医院赔偿各项损失共计78万余元。
法院审理
一审法院认为，根据《民法典》的规定，医疗机构在诊疗过程中因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。虽然镇卫生院在诊疗过程中存在液体复苏治疗不规范，使用甘露醇不妥等过错，但结合医疗事故技术鉴定意见、死因鉴定意见和本案实际，由镇卫生院对患者死亡承担20%的责任较为适宜。对于丧葬费、差旅费，因处理丧葬事宜所产生的交通费、住宿费等，刑事附带民事判决已支持，不再重复支持。判决镇卫生院赔偿患方死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计14万余元。
患方不服提起上诉，认为次要责任应当在50%左右赔偿，法院判决20%的责任比例过低。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任纠纷案件具有较强的专业性和复杂性，审判实践中往往需要通过鉴定来明确医方诊疗行为是否存在过错，过错与患者损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专业性问题。在目前“两元化“的鉴定体制下，存在医疗损害鉴定和医疗事故技术鉴定两种鉴定模式，依据医法汇团队《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，年医疗损害责任纠纷二审案件中，申请医疗损害鉴定的案件共有件，占比高达90%，其中包括医学会鉴定件，司法鉴定机构鉴定件；申请医疗事故鉴定的案件有件，占比9%；不认可病历材料的真实性，申请对相关材料进行文检鉴定的案件有21件，占比1%。由此可以看出，医疗损害鉴定是人民法院委托鉴定的主要方式。
关于过错原因力的划分标准问题。医疗事故技术鉴定称之为医疗过失行为责任程度，分为完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任四个等级。而在医疗损害鉴定方面是按照参与程度分级，即按照人身损害在疾病后果中的原因力大小（因果关系类型），依次将人身损害参与程度分为完全因果关系、主要因果关系、同等因果关系、次要因果关系、轻微因果关系、没有因果关系六个等级。但无论医疗损害鉴定意见还是医疗事故技术鉴定意见，均是民事诉讼证据的一种，具体程度责任的比例程度，需要由法官根据全案证据情况综合分析认定。根据医法汇团队《年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，二审改判率仅为20%，而增加责任比例的上诉案件仅为2.8%，在审判实践中仅以法院认定责任比例问题提出上诉的案件，很难得到二审法院的支持。
年11月，司法部发布了《人身损害与疾病因果关系判定指南》，对于医疗损害鉴定的过错参与度及原因力有了更加明确的指导和参照。按照人身损害在疾病后果中的原因力大小（因果关系类型），依次将人身损害参与程度分为以下六个等级：a)完全因果关系：96%～%（建议%）；b)主要因果关系：56%～95%（建议75%）；c)同等因果关系：45%～55%（建议50%）；d)次要因果关系：16%～44%（建议30%）；e)轻微因果关系：5%～15%（建议10%）；f)没有因果关系：0%～4%（建议0%）。
关于刑事附带民事赔偿与医疗损害侵权赔偿之间的赔偿项目。依据法律规定，被害人因人身权利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的，有权在刑事诉讼过程中提起附带民事诉讼；被害人死亡或者丧失行为能力的，其法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。因受到犯罪侵犯，提起附带民事诉讼或者单独提起民事诉讼要求赔偿精神损失的，人民法院一般不予受理。由此可知，精神损失费不属于赔偿项目，那么死亡赔偿金、残疾赔偿金是否属于物质损失？
依据最高人民法院相关刑事司法解释，对附带民事诉讼作出判决，应当根据犯罪行为造成的物质损失，结合案件具体情况，确定被告人应当赔偿的数额。犯罪行为造成被害人人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支付的合理费用，以及因误工减少的收入。造成被害人残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费等费用；造成被害人死亡的，还应当赔偿丧葬费等费用。需要注意的是，驾驶机动车致人伤亡或者造成公私财产重大损失，构成犯罪的，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定确定赔偿责任。因此，除了交通事故类刑事附带民事案件外，刑事附带民事案件的赔偿项目一般不包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、被扶养人生活费等。
另外，关于精神损失是否应按过错比例赔偿的问题，目前没有明确的法律规定，因而在司法实践中存在着争议，然而精神损失涉及医、患双方直接的利益，欢迎大家留言讨论。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）