６３例胸腹联合伤的临床诊治分析
贾克刚，丛伟，陈凡，薛洋，王雪海，李钢，王友于
（四川省医学科学院·医院胸外科，四川成都６１００７２）
目的探讨胸腹联合伤的特点，提高对该病的诊疗水平。方法回顾性分析６３例胸腹联合伤病人的临床资料，对比分析穿透性损伤组（１２例）及闭合性损伤组（５１例）病人的临床特点和治疗结果。结果６３例病人经治疗后痊愈５９例，死亡４例；失血性休克２７例，多脏器功能衰竭７例，成人呼吸窘迫综合症１５例。穿透性损伤和闭合性损伤的治愈率和死亡率无差别（Ｐ＞０．０５），而闭合性损伤的并发症发生率要明显高于穿透性损伤（Ｐ＜０．０５）。急性生理与慢性健康Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥⅡ）评分较高的病人并发症发生率要明显高于评分较低的病人（Ｐ＜０．０５）。
结论胸腹联合伤病人并发症发生率及死亡率较高，积极诊断治疗可挽救此类病人生命，尤其对于闭合性胸腹联合伤病人应积极预防成人呼吸窘迫综合症及多器官功能衰竭的发生，ＡＰＡＣＨＥⅡ评分对胸腹联合伤病人的伤情判断有积极的预测价值，对于指导此类病人的治疗与抢救有较大的意义。
胸腹联合伤；回顾性分析；ＡＰＡＣＨＥⅡ评分
Ｒ６５５Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－３５１１．２０１３．１０．０１４
胸腹联合伤（ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｂｉｎｅｄｉｎｊｕｒｙ，ＴＣＩ）是由于各种损伤因素所导致的胸腹腔脏器及膈肌的严重创伤，可引起胸腹腔大出血、肺受压萎陷、纵隔移位及呼吸循环严重障碍，同时会合并脑及四肢脊柱的多发损伤，伤员受伤后病情进展快，死亡率高［１］，易出现误诊漏诊，治疗难度大［２］。自２００８年３月～２０１３年３月我院收治胸腹联合伤病人６３例，现将其发病及治疗情况报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料本组病人６３例，其中男性４８例，女性１５例，年龄１８～５８岁，平均（２８．３±３．２）岁。致伤原因：穿透性损伤（锐器伤）组１２例；闭合性损伤组５１例中车祸伤３１例，坠落伤１０例，钝器伤６例，其他意外伤害４例。患者胸部受伤情况：血胸３２例，气胸１０例，血气胸２１例，肺挫裂伤５０例，气管断裂２例，肋骨骨折５１例，膈肌破裂并膈疝６例；腹部脏器受伤情况：脾破裂２６例，肝破裂５例，胃肠破裂１９例，肾挫裂伤１１例；合并颅脑损伤２５例，合并四肢或脊柱骨折３９例。主要临床表现：失血性休克２７例，链枷胸２８例，皮下气肿４７例，腹痛腹膜刺激症状３７例，昏迷１２例。受伤到入院时间０．５～３５ｈ，平均（１０．２±３．４）ｈ。
１．２方法本组病人入院后均行胸腔穿刺、腹腔穿刺，部分病人行胸腹部ＣＴ检查。全组病人均行手术治疗。开腹手术同时行胸腔闭式引流２１例，胸腹同期手术１３例，单纯开胸手术通过膈肌修补腹部损伤脏器手术２９例。其中，胃肠修补１７例，肠管部分切除９例，脾切除７例，脾修补９例，肝修补４例，肋骨内固定２５例，肺裂伤修补３６例，膈疝还纳修补６例，肺楔形切除１９例，胸壁及胸内活动性出血结扎８例。
１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ２检验，计量资料采用均数±标准差（ｘ珚±ｓ）表示，当Ｐ＜０．０５时，认为其差异有统计学意义。
２结果
６３例病人经治疗后痊愈５９例，死亡４例。失血性休克２７例，多脏器功能衰竭７例，成人呼吸窘迫综合症１５例。穿透性损伤组和闭合性损伤组的治愈率和死亡率无差别（Ｐ＞０．０５），而闭合性损伤组的并发症发生率要明显高于穿透性损伤组（Ｐ＜０．０５）。依据ＡＰＡＣＨＥⅡ评分将患者分为ＡＰＡＣＨＥⅡ＜２０分和ＡＰＡＣＨＥⅡ≥２０分，两组从表２可以看出ＡＰＡＣＨＥⅡ评分较高一组病人的并发症发生率要明显高于评分较低的一组病人（Ｐ＜０．０５）。两组病人的预后情况，见表１、２。
３讨论
３．１胸腹联合伤的发病特点胸腹联合伤从严格意义上是指凡有膈肌破裂，累及膈肌毗邻胸、腹两大体腔及其内脏的创伤，而不伴有膈肌损伤者只能称为胸腹多发伤。胸腹联合伤除了胸腹腔内脏器损伤的同时膈肌也损伤、破裂，发生了严重、复杂的病理生理改变，更容易危及病人生命安全［３］。胸腹联合伤的致伤原因有穿透性损伤和钝性损伤，前者以刃器伤为主，损伤范围较为明确，伤后以失血性休克及腹内空腔脏器受损为主要表现，手术以止血修补空腔脏器损伤为主，术后病人预后较好；后者以车祸伤、高坠伤为主，损伤范围较广不宜明确，同时病人多合并有颅脑损伤、脊柱四肢的损伤，伤情复杂，胸腹部的症状体征常相互重叠和掩盖，容易漏诊，此类病人早期易出现失血性休克，治疗的中晚期多出现成人呼吸窘迫综合症及多脏器功能衰竭，肺部感染、肺不张等并发症的发生率高，治疗难度大，死亡率高，需要外科及监护室的良好治疗才能顺利恢复［４］。
３．２胸腹联合伤的诊断与治疗胸腹联合伤病人往往病情急，病情重，需要边诊断边治疗。在病人到达急诊室时明确病人神志情况，并且迅速建立大口径静脉通道，输血、补液抗休克，因为胸腹腔大出血是创伤早期死亡的主要原因，同时还应注意保持病人呼吸道通畅，明确病人是否有气管断裂或者双肺严重挫伤引起的通气障碍，这是比失血性休克更为迅速的致死原因［５］，必要时行气管插管机械通气抢救病人生命。在急诊室抢救治疗的同时需要询问病人受伤情况，如致伤时间、暴力方向、致伤物的大小等情况，以帮助明确病人受损范围，确定治疗重点。因胸腹合伤病人往往病情重，伴有休克，生命体征不平稳，无法完成必要的辅助检查，此时应行床旁胸腹腔穿刺协助诊断，有文献报道诊断性腹腔穿刺在闭合性腹部外伤的诊断准确率为７０％～８０％［６］，结合病人的病史、体征及胸腹腔穿刺的情况就可决定是否对重危病人行开胸开腹探查手术，对于生命体征平稳的病人可在监护下行胸腹部ＣＴ及Ｂ超检查，此类检查可提供有益的帮助。
在明确胸腹部外伤的同时也应注意颅脑损伤的情况，明确颅脑损伤的程度，某些颅脑损伤需要先于胸腹部外伤的处理。胸腹手术先后顺序的选择上我们的经验是：血气胸患者应先行胸腔闭式引流，因胸腔闭式引流操作简单，对病人干扰小，可监测胸部出血量，同时可以防止气管插管机械通气后出现张力性气胸；对于胸腹腔均有出血的情况，根据患者生命体征并结合胸片、胸部ＣＴ，应先判断胸腹腔的出血量，多数情况下，腹部脏器出血往往较多而先处理腹部出血，也可同时行开胸止血治疗；对于考虑腹部空腔脏器穿孔合并胸部损伤的病人可先行胸腔手术，通过膈肌探查腹部同时行腹部脏器修补。经过我们的回顾性分析，闭组患者术中情况、拔管时间、清醒时间、躁动发生例数相比较提示，虽然布托啡诺联合地塞米松组的清醒时间延长，但不影响拔管时间，且发生躁动情况也明显减少。
Ｉ组各观察点的ＶＡＳ评分均低于Ⅲ组；术后６、１２、２４ｈＩ组患者ＶＡＳ评分明显低于Ⅱ、Ⅲ组患者，追加镇痛药例数也低于Ⅱ、Ⅲ组患者。说明预防性镇痛给药时间、方式均能影响到术后疼痛的程度。Ⅰ组、Ⅱ组患者咽喉不适、恶心呕吐发生率远低于Ⅲ组，可能与地塞米松能有效预防全麻后ＰＯＮＶ，其抗呕吐作用可维持２４～４８ｈ。
４结论
布托啡诺联合地塞米松应用能有效缓解术后疼痛，并能延长术后镇痛时间，减少恶心、呕吐及躁动等不良反应，可有效的抑制气管插拔管时的心血管反应，提高患者满意度。切皮前１５分钟静脉注射布托啡诺联合地塞米松是腹腔镜下完全腹膜外疝修补术值得推荐的预防性镇痛方法。
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（收稿日期：２０１３－０５－１５；编辑：陈舟贵）