羊水栓塞（AFE）是产科最致命的并发症之一，在预防和治疗上存在着很大的困难，一旦发病，病情凶险，病死率高，发生AFE的围产儿即使存活，接近50%也会残留神经系统方面的后遗症。今日为大家带来首都医科医院麻醉科车向明教授在“中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会学术年会”上分享的《羊水栓塞的处理策略》。
讲者介绍
车向明首都医科医院麻醉科
AFE概念
AFE指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征，是极严重的产科特有且罕见的分娩并发症。
临床特点：起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。
主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产。
通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2h及胎盘娩出后30min内。70%的AFE发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖官产术中及术后，有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤。
AFE病理生理改变
AFE的发病机制尚不明确。
临床研究和动物实验的证据显示，在母体血循环中发现羊水的有形成分与AFE的发病并没有直接的联系。
当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，引起机械性的阻塞。
羊水成分进入母体循环，母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等爆布样级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征。
在这个过程中，补体系统的活化也发挥着重要的作用。
正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素，故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”。
AFE病理生理表现
AFE的病因
AFE临床表现
前驱症状：30%～40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，如憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒战、头晕、恶心、呕吐、乏力、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等。
呼吸及循环系统症状：（1）突发呼吸困难或口唇发绀，血氧饱和度下降，肺底出现湿啰音，呼气末二氧化碳分压测不出。（2）心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷。（3）病情严重者，出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。
凝血功能异常：（1）大部分AFE孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且为AFE的首发表现。（2）表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。
急性肾功能衰竭：肾脏微血管栓塞致缺血、急性肾小管坏死、少尿或无尿。
多脏器衰竭：AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统。存活的AFE孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。
AFE诊断
目前尚无国际统一的AFE诊断标准和有效的实验室诊断依据。AFE的诊断是临床诊断，符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据，但孕产妇尸检肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持AFE的诊断。不具备AFE临床特点的病例，仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断。诊断AFE需要符合以下５点：（１）急性发生的低血压或心脏骤停。（２）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。（３）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。（４）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30min内）。（５）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
对于AFE患者的救治，需要麻醉科、妇产科、妇瘤科、输血科、外科、儿科等多学科协作。那么在救治过程中，麻醉医生需要怎么做？
AFE救治措施
改善低氧血症、解除肺动脉高压。
抗过敏治疗。
抗体克。
防治DIC。
预防肾衰及多脏衰竭。
呼吸支持一改善氧合
循环支持
容量治疗
抗过敏
血管活性药物
孕期血容量生理变化
晶体液vs胶体液
大量晶体的输入可导致稀释性凝血功能障碍。
大量晶体输入增加血管静脉压，可将血管损伤处的血凝块冲走而加重出血。
大量晶体灌注组织间隙致心、脑、肺组织水肿。
过度晶体灌注引起肾间质水肿、肾功能损伤。
血管内皮特征
最近的—项研究发现，血管内皮的特殊结构即内皮多糖-蛋白质复合物，该复合物为血管内皮表面较薄的一层网状结构。局部形成微小的高胶体渗透压环境（避免液体流入组织间隙）等具有屏障作用，还与钙通道的激活相关。
该结构的厚度、致密度和通透性可受到多种因素的影响，如低密度脂蛋白、缺氧、缺血再灌注、大量输液时刺激产生的新房肽等均会对其结构造成破坏，导致胶体渗透性下降、血管通透性增加，从而使输注的液体迅速进入组织间隙。
尽量避免输注大量晶体液，因其可迅速降低胶体渗透压，或可对上述结构造成破坏。
此外，手术操作、正压通气和麻醉气体均可对血管通透性产生影响，增加血管通透性，使液体更多地渗入地组织间隙。
目标导向液体治疗
近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（GDFT）策略。
研究表明，每搏量变异（SVV）、脉压变异度（PPV）是机械通气过程中随胸内压周期性变化产生的，预测容量准确性高。
有创监测主要有：PCA、Picco、FloTrac/Vigelo。
无创监测主要有：LiDco、Ni
