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国内外指南全在这
儿童脓毒症是儿童常见的危重急症，近些年国内外专家对于儿童脓毒性休克的诊疗建议在不断修订完善中，国内最新的指南共识是《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（版）》（以下简称“版共识”）；年美国危重医学会制订了《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》（以下简称“版指南”）；年美国重症医师学会和欧洲危重病学会制订了《拯救脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南》（以下简称“版指南”）。本文以版共识为主体，结合版及版指南的更新要点对儿童脓毒性休克的诊疗建议做一总结学习。
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定义
脓毒症（sepsis）：是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。
严重脓毒症（severesepsis）：是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。
脓毒性休克（septicshock）：是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。
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脓毒性休克的诊断
脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即诊断脓毒性休克，表现为：
1.低血压（血压＜该年龄组第5百分位，或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下）。
2.需用血管活性药物才能维持血压在正常范围（多巴胺＞5μg/kgmin）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
3.具备下列组织低灌注表现中3条：
（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。
（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
（3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（＞3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。
（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
（5）液体复苏后尿量仍＜0.5ml/（kgh），持续至少2h。
（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸＞2mmol/L。
版指南明确了血乳酸不能用来区分儿童脓毒症的高低危，但仍建议使用血乳酸水平来指导脓毒性休克或其他与脓毒症相关器官功能障碍（SAOD）相关的液体复苏。
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脓毒性休克的分期与分型
1、分期
（1）代偿期：当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。
（2）失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。
2、分型
（1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克早期血压可正常，晚期血压降低。
（2）暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。
版指南取消了由临床体征判断休克类型是冷休克还是暖休克，版指南也同意这一观点，并提出可使用临床体征和高级血流动力学指标（包括心输出量/心指数，外周血管阻力或中央静脉混合血氧饱和度等）及血乳酸水平变化趋势来指导脓毒性休克和SAOD患儿的液体复苏。
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脓毒性休克的治疗
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初期复苏治疗目标
在第一个6小时内治疗目标：CRT2s，血压正常（同等年龄），脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml/（kgh），意识状态正常。血乳酸降至正常水平。血糖和离子钙浓度维持正常。
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呼吸、循环支持
1.呼吸支持：确保气道畅通，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗。如无效，则予无创正压通气或尽早气管插管机械通气。
2.循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。
（1）液体治疗：液体复苏首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液-ml或5%白蛋白-ml，30min内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。
版指南肯定了初始液体复苏采用晶体液而非白蛋白，建议采用平衡盐液/缓冲液而非生理盐水。
（2）血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。版共识共提到了6种血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、硝普钠。
版指南推荐小剂量肾上腺素0.05-0.3μg/kgmin作为儿童低动力冷休克的一线用药，如果肾上腺素不能获得，推荐多巴胺5-9μg/kgmin替代；暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量起始0.05μg/kgmin，如果去甲肾上腺素不能获得，推荐多巴胺≥10μg/kgmin替代。
版指南建议选择肾上腺素或去甲肾上腺素而非多巴胺作为治疗脓毒性休克的一线血管活性药物；无法获得肾上腺素或去甲肾上腺素时，可将多巴胺作为一线血管活性药物由外周或中心静脉给药。如果需要大剂量儿茶酚胺，可添加血管加压素或进一步滴定儿茶酚胺，但起始血管加压素的最佳阈值尚未达成共识。
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积极抗感染治疗
诊断脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。积极寻找感染源。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施。
版指南根据儿童脓毒症伴或不伴休克，对抗微生物治疗的开始时间进行了区分：推荐伴有脓毒性休克的患儿应1h内尽快开始抗微生物经验性治疗，而SAOD不伴有脓毒性休克的患儿应3h内尽快开始抗微生物治疗。
版指南同时对抗生素的规范使用提出了一些建议及最佳实践证明：应经验性采用一种或多种广谱抗微生物治疗，以覆盖所有可能的病原微生物；一旦明确病原体，应立即更换为敏感的窄谱抗生素；若无法明确病原体，应根据患儿的临床表现、感染部位、宿主危险因素等，同传染病和/或微生物专家进行讨论，尽早停用或者更换为窄谱抗生素。
版指南建议根据药代动力学/药效学及药物特性优化抗菌药物给药策略，推荐每日进行抗生素降级的评估，同时根据患者的感染部位、病原学、治疗效果等来决定抗生素使用的时间。伴有免疫抑制和（或）存在多重耐药菌感染高危因素的患儿，诊断/怀疑脓毒性休克或SAOD时，应经验性联合用药。对于非免疫缺陷和/或多重耐药低风险的患儿，不建议联合用药。
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肾上腺皮质激素
对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克、或有暴发性紫癜、慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。可用氢化可的松，应急剂量50mg/（m2d），维持剂量3-5mg/（kgd），静脉输注。也可应用甲泼尼龙1-2mg/（kgd），分2-3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。
版指南也建议液体复苏和血管加压药物治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，不建议静脉氢化可的松治疗；但血流动力学仍不稳定者，使用或不使用静脉氢化可的松均可以。
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控制血糖
脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过mg/dl（10mmol/L），可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1U/kgh，血糖控制目标值mg/dl。
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连续血液净化（CBP）
下列情况行CBP：①急性肾损伤（AKI）II期；②脓毒症至少合并一个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。
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抗凝治疗
对高危患儿可应用普通肝素（5-10U/kgh）或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病（包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜）时，给予新鲜冰冻血浆治疗。
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体外膜肺氧合
对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺治疗。
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其他
1.血液制品：若红细胞压积（HCT）＜30%伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值＞70g/L即可。血小板＜10x/L（没有明显出血）、或血小板＜20/L（伴明显出血），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高血小板（50x/L）。
版指南关于脓毒性休克或SAOD患儿血液制品的输注建议如下：
如血流动力学稳定，血红蛋白浓度≥70g/L则不建议输注红细胞。对血流动力学不稳定的脓毒性休克危重患儿，暂无血红蛋白输注阈值推荐。
血小板减少的非出血性患儿，不要仅依据血小板水平进行预防性血小板输注。
脓毒性休克或SAOD和凝血功能异常的非出血患儿，不预防性输注血浆。
2.丙种球蛋白：对严重感染患儿可静脉输注丙种球蛋白。
版指南提出：脓毒性休克或SAOD患儿不建议常规静脉注射丙种球蛋白治疗，不过患儿可能会从中受益。
3.镇痛镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。
4.营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。
版指南在营养支持方面提出了一些细致的建议：肠内营养应作为脓毒性休克或SAOD患儿的首选喂养方法。入住PICU的前7d可不给予肠外营养。
临床实践中倾向于入院后48h内接受早期肠内营养支持治疗，逐步增加至营养目标。应用血管活性/正性肌力药物时不需要暂停肠内喂养。血流动力学充分复苏后，如不再需要增加血管活性药物剂量或开始减量的脓毒性休克患儿，不是肠内喂养的禁忌证。
脓毒性休克SAOD患儿不建议补充特殊脂肪乳剂，不常规监测胃残留量，无肠内喂养禁忌证时使用胃管而非幽门后喂养。喂养不耐受时不常规使用促胃肠动力药。
不建议使用硒制剂、谷氨酰胺、精氨酸、锌制剂、抗坏血酸（维生素Ｃ）、硫胺素治疗，不要快速纠正维生素Ｄ缺乏。
结语：
正如版共识文末所说：专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”，只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。切记：时间就是生命，在脓毒症的救治过程中，争分夺秒尤其重要！
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本文首发：医学界儿科频道
本文作者：医院儿科吴珺
责任编辑：Wen
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原标题：《遇到儿童脓毒性休克怎么办？指南教你这样做》
