中国白癜风医院排名 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/160725/4910787.html据GastrointestinalEndoscopy年报道。题：Safetyandefficacyofanovelresectionsystemfordirectendoscopicnecrosectomyofwalled-offpancreasnecrosis:aprospective,international,multicentertrial.作者：PaulineM.C.Stasseng等。
背景
急性胰腺炎是一种危及生命的疾病，发病率与日俱增。约20%的急性胰腺炎患者发生坏死性胰腺炎（ANP），而大约30%的ANP患者会出现感染性坏死，其死亡率在15%到30%之间。ANP的治疗对于预防持续感染和脓*症相关多器官衰竭至关重要。在过去的几十年中，感染性ANP的治疗已经从开放手术转向微创技术，并逐步采用step-up治疗策略。必要时会进行内镜下腔内引流或经皮引流，继而进行直接内镜下坏死切除术（DEN）或视频辅助腹膜后清创术（VARD）。研究表明，与VARD相比，DEN在不良事件和死亡方面的结果是有利的。
内镜下腔内引流可通过放置塑料双猪尾支架（DPS）、自膨胀金属支架（SEM）或管腔对向金属支架（LAM）实现。如果患者在内镜引流后没有改善，则可以通过先前放置的支架形成的瘘进入阴囊腔后进行DEN。目前，DEN使用常规附件进行，包括圈套、篮子、镊子或回收网。然而，这些器械不是为DEN设计的，并且会限制坏死切除术的有效性。根据Puli等人的荟萃分析，平均需要4次DEN手术才能清除坏死腔。这些手术在腔内的内窥镜可视性较差，使用的器械对坏死清创缺乏足够的抓地力，需要将坏死碎片清除到胃中，这使得有效清除变得很麻烦。
DEN的一种新型专用器械，内窥镜动力清创（PED）系统（Interscope，Inc，美国马萨诸塞州北桥市）之前在一项pilot研究中进行了评估，该研究调查了胰腺包裹性坏死（WOPN）患者DEN的可行性和安全性。该研究表明，坏死碎片可在美国的2种程序中清除（范围1-7）并且没有发生与操作相关的不良事件（AE）。此外，执行内窥镜检查的医生认为该设备使用简单且安全。在当前的研究中，我们旨在进一步研究在更大的、前瞻性的多中心环境中评估WOPNDEN的内窥镜系统的安全性和有效性。
材料和方法
研究设计：本研究是在10个地点（美国7个，欧洲3个）进行的一项前瞻性单臂试验，并经美国食品和药物管理局（FDA）批准，试验装置豁免（IDE）。FDA管理的样本量为30名患者，其中至少有15名患者在美国登记。该方案由各站点的伦理委员会（EC）和西方机构审查委员会批准。电子数据采集包括密码保护、加密，基于web的系统需求由发起人委托的独立监控器监控。所有数据均根据源文件进行了准确性验证。
研究设备：内窥镜PED系统用于内镜手术，在EUS引导下引流后切除症状性WOPN患者的坏死组织（图1）。PED导管是电动的，同时使用负压进行组织溶解、切割和清创。该导管与至少具有3.2mm工作通道的治疗性内窥镜兼容，由内窥镜医生使用2个脚踏板控制。内窥镜控制台设置为高（RPM）或低（RPM）速度，真空设置为50至mmHg的负压。本研究中的所有内窥镜医师均接受了标准化设备和方案培训。
研究终点：主要终点是内转子PED系统的安全性，定义为在21（+/-7）天的随访期内无重大器械相关不良事件（AE）。次要终点包括（1）坏死清除，定义为在坏死切片术后21天随访时，通过对比增强计算机断层扫描（CECT）评估至少70%的WOPN坏死碎片被清除，（2）总手术时间（范围内到范围外和清创开始到结束），（3）内镜下每次手术后清创是否充分，（4）实现坏死清除所需的DEN手术次数，（5）住院时间和（6）患者生活质量。
研究人群：同意的患者年龄至少为22岁，有症状的WOPNDEN。考虑到试点研究人群，要求患者进行WOPN测量≥6厘米及≤22厘米，根据基线成像至少30%坏死，并在索引DEN程序前至少2天接受内镜超声（EUS）引导的腔内引流，以评估支架置入程序的潜在不良事件。排除标准包括假性动脉瘤患者≥1cm（围成像），介入性胃底静脉曲张或进入通道内不可避免的血管，双重抗血小板治疗或治疗性抗凝，不能保留用于手术，孕妇或哺乳期妇女，以及内窥镜师认为对患者进行手术不安全的任何情况。
研究流程：由放射科医生在基线检查时使用长度、宽度和高度测量值计算收集体积，并评估坏死组织的百分比。内窥镜师确认了放射学印象。回顾病史、人口统计和体检细节，并要求患者填写SF-36问卷。所有患者均接受EUS引导下的膀胱胃吻合术和腔内引流术（图2和图3）。
图2和图3EUS引导下的膀胱胃吻合术和腔内引流术
根据机构的不同，DEN手术采用监控麻醉护理（MAC）或气管插管全身麻醉。在每次手术中，内窥镜通过膀胱胃吻合术进入WOPN腔。然后从内窥镜的工作通道中取出内转子导管，直视下进行坏死切片。在完成坏死切片后，目测检查空腔是否有出血。进行DEN程序，直到患者的WOPN症状出现临床改善，至少70%的坏死清创被清除。所有患者在连续程序之间至少间隔2天。如果患者症状稳定，则允许出院。住院患者在完成所有DEN程序后出院。当DEN手术被认为完成时，患者进入随访期。收集的程序数据包括内镜入镜/镜出时间、伴随手术、转子内使用时间、清除坏死百分比的视觉估计以及不良事件。
随访：患者被要求在最后一次DEN手术后21天返回进行随访，并评估是否存在不良事件。放射科医生进行CECT扫描，以收集DEN后收集体积和坏死碎片百分比；再次由研究内窥镜师确认。内窥镜检查由内窥镜师自行决定，并进行第二次SF-36问卷调查。
不良事件和数据安全监测：委员会根据内窥镜医师对因果关系的意见（明确、可能、可能、不相关）评估所有不良事件与内窥镜装置和DEN程序的关系，并根据严重性、严重性和预期程度进行分类。所有严重不良事件（SAE）均由完全独立的数据安全监测委员会（DSMB）裁决，该委员会由2名胰腺EUS指导干预的专家组成，和1名胰腺外科专家。为每个事件裁决向DSMB提供了不确定的源文件。具有明确或可能关系的事件被认为是相关的。
统计分析：使用平均值和标准偏差（SD）、中位数和四分位间距（IQR）来描述连续变量。分类变量使用频率和百分比进行描述。使用直方图和Shapiro-Wilk检验评估正态分布。采用Wilcoxon符号秩检验计算基线和随访SF-36得分。未插补缺失数据。使用Spearman测试进行相关统计，以测试DEN程序数量与其他变量之间的相关性。P值0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS25.0软件（美国纽约州阿蒙克市IBM公司）进行。
结果
基线特征：
年11月至年8月期间，本研究筛选了37名患者。7名患者不符合纳入标准。共有30名患者入选（平均年龄55岁，60%为男性）。ANP的病因为胆汁性18例（60%），酒精性5例（17%），未知7例（23%）。基线检查时，25名患者（83%）出现疼痛，5名患者（16%）符合SIRS标准，5名患者（16%）出现败血症，无一名患者出现多器官衰竭。人口统计和医疗历史如表1所示。26名（87%）患者接受了CECT检查，3名（10%）患者因对比剂过敏或肾功能不全而接受了常规CT检查，1名（3%）患者根据胃镜医生的决定接受了EUS检查。坏死标本的平均长度、宽度和高度分别为6.5cm（标准差3.2）、7cm（标准差3.5）、11.1cm（标准差3.8），坏死标本的中体积为cm3（IQR，平均值（标准差））。WOPN内坏死碎片的中位数百分比为75%（IQR40，平均值70（SD19.8））。所有患者均接受EUS引导下引流，并放置以下支架类型：LAMS23（76%）、塑料DPS5（17%）和SEMS2（7%）。2（7%）放置鼻腔引流患者。基线成像的中位数为EUS引导引流术前1天（范围为术前10天-术后42天）和术前6天（IQR7）。从支架置入到DEN指数的中位时间为7天（IQR9）。
表1患者的基线特征。SD：标准差；IQR：四分位范围；SIRS：全身炎症反应综合征。
DEN程序和随访：对30例患者进行了64次DEN手术。大多数手术采用全身麻醉（77%），而其他所有手术（23%）采用MAC。每位患者的平均手术次数为1.5次（IQR2），连续手术之间的平均手术时间为6天（平均6次，IQR5）。20（67%）名患者需要2次或更少的手术才能达到治愈，4（13%）名患者需要3次手术，2（7%）名患者需要4次手术。3名（10%）患者接受了4次以上的手术，这些患者都来自同一个中心，且被认为是由于方案偏差。最后，1名（3%）患者接受了2次腔内手术，由于堵塞导管的碎屑的稠度，坏死仅减少10%。这名患者被认为是运动内衰竭,并使用常规器械进行了额外的坏死切片手术，但未排除在分析之外。平均总手术时间为分钟（SD50），平均内旋时间为71分钟（SD36）。每次手术清除坏死碎片的总中位数百分比为66%（IQR65）（表2）。平均住院时间为DEN指数后10天（IQR22）。在8名（27%）患者中，所有DEN程序均在门诊进行，在2名（7%）患者中，术前程序在住院期间进行，但后续手术在门诊进行。所有门医院。其余22名（73%）患者在最后一次DEN手术后中位数为12天（IQR24）后出院。在坏死切片术后21天的随访中，影像学证实30例（97%）中有29例（70%）坏死碎片被清除。WOPN内的坏死百分比下降至中位数0%（IQR5，平均6%（SD17））；总体减少91%。随访影像检查在基线影像检查后的中位数为35天（IQR19），在最后一次DEN检查后的中位数为20天（IQR11.5）。24例（80%）患者重复CECT，3例（10%）重复常规CT，1例（3%）重复EUS，2例（7%）患者未进行随访成像；一名患者拒绝接受额外的CECT，另一名患者用内窥镜检查代替CECT。未对这些患者进行收集体积测量，但通过内窥镜检查确认清除坏死物质的百分比。每位患者执行的DEN手术数量与基线收集量之间存在统计显著正相关（ρ=0.，p=0.），即基线收集量越大，可能会增加临床解决所需的DEN手术数量。
表2内镜下评估坏死清除的百分比和剩余坏死的百分比
不良事件：30例（33%）患者中有10例发生不良事件，其中11例为非严重不良事件（表3）。在9例严重不良事件中，3例由DSMB判定，可能与第二次手术有关：胃肠道出血（n=2）和气腹（n=1）。关于第二次胃肠道出血，第一位患者在最后一次手术后4天经历了病*性胃肠炎、疼痛和呕吐。患者再次入院接受内窥镜检查，期间发现血液从LAMS边缘附近的胃渗出。氩等离子凝固止血成功，患者出院。第二位患者在第一次和最后一次DEN手术后1天出现失血性休克、低血压和吐血。内窥镜评估确定了由SEMS轮缘引起的包裹壁损伤性出血。患者接受了2次多糖止血粉的应用，并通过SEMS放置了DPSWA以防止擦伤。病人接受了输血和血小板治疗并最终痊愈。最后，发生气腹的患者在DEN手术后24小时内出现血流动力学不稳定和疼痛。气腹的原因是内窥镜在腹腔内被扭转，从而允许自由空气进入腹腔。患者4天后进行的aCT扫描显示气腹消退，患者被转出重症监护病房（ICU）。第二天，患者因呼吸衰竭、低血压和急性肾功能不全并发休克，并因在ICU放置胸管而导致真菌性脓胸。患者出现多系统器官衰竭，10天后死亡。DSMB判定多系统器官衰竭与内转子装置顺序程序无关。关于不良事件，11例中有20例（可能）与DEN程序有关。1名患者在完成DEN后的整形置换过程中发生了与DEN手术相关的脱位。第二名患者在皮肤引流管发现血性分泌物后，被诊断为与LAMS相关的贫血，原因是LAMS导致的WOPN壁损伤。CT显示无活动性出血或血肿；病人接受输血后康复。
表3不良事件
导管限制和误用：在整个试验过程中，共使用了72根导管（64个程序）。由于导管延伸超过度，有七名导管断裂，这违反了IFU的建议和限制。其余导管在度或更小的角度内使用时功能良好。一根导管在连接到吸入塔的一端断裂。另一根导管因粘稠碎屑堵塞，无法切除厚碎屑。
生活质量：24名患者完成了基线和后续upSF-36问卷调查，并被纳入分析。在4个领域中发现了显著的改善：身体功能（36对58，p=0.）、精力/疲劳（28对37，p=0.）、情绪健康（61对68，p=0.）和疼痛（32对55，p=0.）（表4）。
表项简表调查
结论
新型PED系统是一种安全有效的WOPN治疗工具，与使用传统器械的已发表数据相比，该系统干预更少，住院时间更短。但仍需要随机对照试验来比较PED系统与传统DEN。
