急性上消化道大出血诊治的思考 [复制链接]

作者：马常天

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急性上消化道大出血，依出血部位以十二指肠空肠韧带为界，可分为上消道出血和下消道出血。上消化道大出血的原因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌等；其他还有食管裂孔疝嵌顿或绞窄时，胃十二指肠血管瘤，全身性血液病如白血病、血小板减少性紫癜，术后吻合口出血（如食管空肠吻合口，胃空肠吻合口等）。

在我国，上消化道大出血以胃十二指肠溃疡或胃癌引起的大出血最为常见，其次是食管或胃底曲张静脉的破裂，由于肝内疾病引起的胆道大出血较少见。在临床上主要表现为大量呕血或便血，常引起休克。这类患者一般通过询问病史、体检、常规检验以及多种辅助检查，可以作出诊断。但有时在诊断上仍会有很多困难。而且，在治疗早期，经过各种积极的非手术治疗，血压仍不稳定，在这种情况下，就应剖腹探查，以期找到病因，并进行手术止血。上消化道大出血的部位大致可分为食管或胃底，胃和十二指肠球部，球部以下的十二指和空肠上端。不同部位的出血一般各有不同的特点。如果抓住这些特点，进而明确出血的部位，不仅对于诊断出血的原因有一定的意义，而且，在需要手术时，对于寻找出血点，则更有帮助。一般来说，呕血还是便血，取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位则是次要的，比如说，如果出血很急量很多，则既有呕血也有便血，由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕出的血都较为鲜红；而由于肠蠕动过速，便出的血液也相当鲜红。反之，出血不很急，量也不很多，则常表现为便血，较少为呕血；由于血液在胃内停滞的时间长，经胃液的作用便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。从出血部位来讲，食管或胃底的出血（曲张静脉破裂）一般很急，来势很猛，一次出血量常达~ml，可引起严重休克，临床上主要表现为呕血，单纯便血的较少。胃和十二指肠球部的出血（溃疡、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过ml，并发严重休克的较少，临床上可以呕血为主，也可以便血为主。球部以下的出血（胆道出血）量一般不多，一次为~ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。对出血量的估计，一般认为，出血量不超过ml时，无明显症状。出血量约ml（占全身血容量的15%左右）时，患者即表现出头昏、乏力、口渴、肢体发冷、心悸、心动过速和血压偏低等。出血量1~2ml（占全身血容量的30~50%）时，即引起周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发干、呼吸困难、血压下降、尿量减少，直至无尿等。