白癜风能治么 http://m.39.net/pf/a_5917246.html神经外科重症患者常并发应激性溃疡，怎样预防才算合理？
矛盾凸显，PPI用药现状不容乐观
神经外科重症患者常并发胃肠局部黏膜缺血坏死而致消化道溃疡、出血，肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。国内多中心回顾性研究证实，神经外科重症患者发病2周内，上消化道出血的发生率为12.9%[1]。应激性黏膜病变(SRMD)出血，会显著增加重型颅脑损伤患者多脏器功能障碍综合征(MODS)发生及死亡率。近年来，尽管SRMD的发生率逐渐降低，但是出血病人的病死率仍接近50%[2]。因此需要常规进行消化系统管理，胃酸分泌增加在SRMD的发病中起重要作用，预防使用抑酸药[如质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂(H2RA)]，可显著降低重症患者消化道出血发生风险[3]。当前，PPI在预防SRMD方面表现出显著的优势，作为预防SRMD的首选药物，受到国内外多个权威指南的推荐[4,5]。有研究显示，重症患者预防性使用PPI，较H2RA显著降低SRMD相关出血死亡风险达72%[6]。然而，随着近年来PPI的使用逐渐从消化系统向外科领域扩展，而且大多数供注射用，其使用量也呈现不断递增的趋势，其潜在风险和不合理应用现象日益突出，尤其是过度使用问题[7]。一项研究纳入某院例外科住院手术患者，旨在分析PPI在预防SRMD方面的使用情况，结果发现，PPI使用不合理率高达68%，其中，无适应证用药是预防用药不合理情况的主要原因，在临床工作中无论患者是否存在SRMD高风险因素，都常规给予PPI进行预防[8]。
万变不离其宗，合理预防至关重要
《中国神经外科重症管理专家共识(版)》[1]指出SRMD的危险因素包括以下12项。
图1.SRMD危险因素
《中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识》[9]强调：SRMD预防措施的核心是减轻围手术期的应激反应，包括损伤控制、微侵袭技术和药物干预等的综合应用。建议尽量去除围手术期SRMD的危险因素，减轻手术应激反应。药物预防的目标是控制胃内pH≥4。预防用药主要包括PPI等。用药疗程一般建议3~7天，危险因素越多，预防药物使用时间应越长[1]。众所周知，PPI种类繁杂，但并非所有PPI都适合预防使用。对于医保患者来说，如果疾病诊断符合PPI注射剂的说明书适应症且有禁食医嘱或吞咽困难，则使用PPI注射剂符合国家医保报销的限制性条件，否则医保不予报销。所以说，严格按照适应症用药符合医保*策和患者利益[12]。
表1.注射用PPI说明书适应症[10,11,13-16]
表2.版医保目录对PPI注射剂的收录[17]
*注：注射用雷贝拉唑钠未纳入医保目录,注射用艾普拉唑钠已于年11月28日纳入医保目录，支付标准有效期为年1月1日至年12月31日
指点迷津，轻松应对SRMD
SRMD的独立/合并危险因素很多因素都可能导致病人处于应激状态，进而造成机体内环境紊乱及胃肠道黏膜受损。其中，呼吸衰竭(需要机械通气至少48h)和凝血功能障碍[血小板计数50×/L，国际标准化比值(INR)1.5，或部分凝血活酶时间(PTT)正常值2倍]是SRMD的独立危险因素[2]。同时存在以下两种情况：脓*血症、入治ICU1周、隐性或显性出血≥6d、皮质类固醇治疗(mg/d氢化可的松或其他相当剂量药物)也是SRMD的危险因素[2]。对于高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注PPI；对择期复杂手术病人，如果合并SRMD危险因素，可在围手术期应用，预防SRMD发生[1,2]。
SRMD的主要临床表现
SRMD多继发于原发病发生后的3~5d内，少数可延至2周；通常无明显的前驱症状，临床表现主要是上腹痛或反酸；部分病人可表现为上消化道出血、呕血和(或)黑便，重者可出现失血性休克[2]。SRMD出血的治疗一旦发生SRMD出血，建议积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血，推荐使用PPI迅速提高胃内pH≥6[1,2,9]。
总结
近年来，尽管SRMD发生率有所降低，但出血死亡率仍居高不下，规范SRMD的预防和治疗至关重要。对于有预防用药指征人群选择合理药物预防；而对于已经发生SRMD出血的患者应积极采取措施控制出血，PPI可迅速改变胃内酸性环境(pH6)，是治疗出血的推荐药物。
参考文献
1.中华医学会神经外科学分会,等.中华医学杂志.;(19):-.2.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.;35(7):-.3.BarbateskovicM,etal.IntensiveCareMed.Feb;45(2):-.4.MadsenKR,etal.DanMedJ.Mar;61(3):C.5.柏愚,等.中华医学杂志.;98(42):-.6.王一平,等.中国循证医学杂志.;6(2):-.7.刘晓玲,等.实用药物与临床.;18(4):-.8.陈婧,等.中国药物应用与监测.;16(6):-.9.中国医师协会脑胶质瘤专业委员会.中华神经外科杂志.;36(10):-.10.注射用奥美拉唑说明书.11.注射用艾司奥美拉唑说明书.12.质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.中国医师杂志.;20(12):-.13.注射用艾普拉唑说明书.14.注射用雷贝拉唑说明书.15.注射用兰索拉唑说明书.16.注射用泮托拉唑说明书.17.
