多数腹主动脉瘤患者没有任何临床症状，难以发现并及时就诊。因此，腹主动脉瘤常常被称为“无声杀手”，会因突然破裂发生凶险性内出血而导致患者丧命。腹主动脉瘤破裂的病死率极高，82%的破裂患者不能得到及时抢救或抢救失败而死亡，医院其病死率仍高达50%~90%。未破裂腹主动脉瘤的择期手术治疗的成功率达到93%~98%，而破裂腹主动脉瘤急诊手术抢救的病死率高达30%~70%。随着我国人口老龄化、整体寿命延长、高血压病患者的增多等，腹主动脉瘤发病率逐年增高。
什么是腹主动脉瘤
血管异常扩张超过正常管腔直径的50%即形成动脉瘤，腹主动脉局部异常扩张膨大，最大横径达到或超过原正常直径的1.5倍即可诊断为腹主动脉瘤。通常情况下，成年人的正常腹主动脉直径为16毫米~20毫米，若腹主动脉直径25毫米~30毫米即可诊断为腹主动脉瘤。大约有95%的患者，其腹主动脉瘤位于肾动脉以下，75%的患者无临床症状，60岁以上男性中腹主动脉瘤的发病率达4%~8%。
吸烟、高血压、高血脂、高血糖等是腹主动脉瘤的高危因素。这些因素可导致动脉粥样硬化及各种胶原蛋白和弹性蛋白破坏，最终出现主动脉中层弹力膜的结构退行性变，动脉管壁结构薄弱，在动脉高压血流的持续冲击下，薄弱的主动脉管壁逐渐扩张形成腹主动脉瘤，大量研究证明动脉粥样硬化与腹主动脉瘤的发生密不可分。腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式不同，但两者常常伴随发生，而且存在共同的高危因素。另外，还有一种特殊类型的炎性腹主动脉瘤，动脉瘤壁增厚质硬，极易与腹腔内脏器纤维化粘连。大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌、结核杆菌和梅*等都可以诱发腹主动脉瘤。
腹主动脉瘤的诊断
腹主动脉往往因体检或无意中摸到腹部搏动性肿物而发现，多数患者会自觉脐周或心窝部的肿块有异常搏动感。医生查体发现在脐部或脐上方偏左侧可触及类圆形、膨胀性、搏动性肿物，其搏动与心跳一致，可有震颤或听到收缩期杂音。多数患者为偶然发现，不伴有明显疼痛，若出现腹部或腰背部明显疼痛甚至胀痛，多半提示腹主动脉瘤在急剧增大，突发性剧烈腹痛或刀割样疼痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆，应紧急救治。巨大的腹主动脉瘤瘤腔内几乎都有附壁血栓，血栓一旦脱离，随血流冲至远侧动脉分支，造成下肢动脉栓塞，可导致肢体缺血甚至坏死。
在临床上，腹主动脉瘤破裂是最严重、最危险的致死因素之一，腹主动脉瘤都具有潜在的破裂风险，比如剧烈活动或骤然血压升高等会促使动脉瘤破裂，表现为突发性剧烈腹痛、失血性休克及腹部肿胀。如果直接破入腹腔，可迅速出现失血性休克，病死率极高；若破入腹膜后腔间隙，虽可形成限制性血肿，多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下瘀斑，腹膜后血肿一旦破入腹腔也将迅速导致死亡。
腹主动脉瘤依靠影像学检查可明确诊断，并为治疗提供全面的参照资料。彩超广泛应用于腹主动脉瘤的筛查，发现腹主动脉瘤的敏感性可以达到90%~%。进一步的确诊，尤其是选择介入治疗方案和覆膜内支架型号与规格，必须依靠螺旋CT增强和血管成像（CTA），CT的检查范围要涵盖胸腹主动脉全程、髂动脉和股动脉主干，准确测量腹主动脉瘤瘤颈、直径、长度等各项数据，预判肾动脉、髂内动脉和下肢动脉的通畅性，选择具体介入治疗方案。CTA检查诊断腹主动脉瘤已经完全替代有创伤的腹主动脉造影检查。磁共振血管造影（MRA）同CTA的诊断价值类似，对心脏和肾脏功能影响小，对肾脏功能不全的患者首选MRA诊断。
腹主动脉瘤的介入治疗
腹主动脉瘤一旦形成，在动脉血压的冲击下会逐渐扩张，腹主动脉瘤直径越来越大、管壁越来越薄，破裂风险会越高，最终后果就是破裂大出血、失血性休克致死。瘤体直径超过4厘米的腹主动脉瘤患者发生破裂的比例明显增高。腹主动脉瘤进行性发展，病变范围也会越来越大，可向上累及肾动脉，向下波及髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉，对人体的危害和治疗难度越来越大，使用器械和医疗花费也会越多越高。过去传统的外科手术治疗，由于创伤大、花费多、并发症多等，使得不少患者无法得到及时、有效治疗。
自年Parodi（音译：帕罗迪）采用覆膜内支架腔内修复（隔断）术治疗腹主动脉瘤以来，该技术在世界范围内迅速得到广泛普及，成为腹主动脉瘤首选治疗方法。现代的微创介入治疗具有操作简单、创伤小、成功率高、疗效确切等特点，较传统外科手术具有明显优势。近年来覆膜内支架的大量国产化，还有新型覆膜内支架的开发与应用，中国介入治疗腹主动脉瘤的技术和成功率均非常高，许多县、市医院已经能够开展这类介入治疗技术。腹主动脉瘤一经确诊原则上应尽早治疗，可疑腹主动脉瘤破裂者应尽早诊断治疗。
（本文刊载于医药卫生报第五十七期）
转载声明：版权申明
文章来源：郑大一附院介入科作者：周朋利韩新巍
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