丁香园站友
zhaihuihong在论坛给我们分享了1例肝硬化出血抢救失败案例，一起来看看这个病例，从中吸取经验教训吧！
患者，女性，54岁，主因「呕血4次」于晚9PM收住院。患者于4年前始以上消化道出血开始反复住院治疗，此为第5次，已于4年前行脾切除及断流术。本次来院前在家中呕血量约ml左右。
入院查体：HR88，R22，BP75/45，SO2为98%，神清，精神差，睑结膜苍白（估计血色素在5～6g)，移浊＋，余无明显阳性体征。
辅检：血RT：HGB61g；ALB为15g；PTA为19%；TB39umol/L，余无明显异常。
入院后考虑为肝硬化，食道胃底静脉曲张破裂出血，失血性休克。
治疗给予：
1.奥美拉唑（国产）＋善宁持续泵入（用前均给予首剂负荷）；
2.输红细胞悬液ml+血浆ml；
3.行锁穿，同时给予林格、、5%GNS等三组静脉通路；
4.口服凝血酶。
治疗过程：
9PM～12AM：
1.在开足静脉通路的情况下，患者血压保持于85/45左右，但若因患者躁动时压到输液管，则血压立刻下降至73/35左右，但此时HR一直变化不大，为85次/分左右；
2.在此期间患者再次呕血一次，量约ml，根据患者睑结膜无明显变化，考虑仍继续出血，因此再次申请红细胞悬液＋血浆。
12AM～4：30AM：
1.患者相对平稳，此时根据血压变化调整输液速度，控制于90/60即可，实则一直在85/50左右，HR在80－88之间波动；
2.期间患者有少量呕血，量不多；同时有黑便；
3.此时的血已快输完；
4：30～6：30AM：
1.患者因血压再次下降至70/40，此时HR上升至次/分，急要血ml+浆ml；
2.考虑药物止血疗效欠佳，给予三腔二囊管压迫。下管过程顺利，第一次插入45cm处，打气，未听见气过水声，但见引流管中有血液流出，考虑已插入，先给胃囊打气约ml后，向外拔有阻力停止，但此时刻度表明在35cm左右，考虑拔到食道，因此放气后第二次插入；
3.第二次时向下插入至刻度60cm后，而后分别打胃气、食道气，上牵引，给予2斤的力量，只见牵引一上，管子就往外滑，滑至35cm处停止，考虑压迫位置不当，放气，拟第三次调整，家属及本人因为痛苦，坚决要求拔管。
4.插管时HR一直快，在～之间，拔管后测了一次血压为74/32，为6AM；准备给予立止血、卡络磺钠；
5.10min后即6：10AM再测BP测不到，家属发现大量便血，神志极度烦燥不安；给予多巴胺；
6.开始抢救，此时HR一直在～之间，无血压；
7.此情况维持20min后，HR开始下降，直至6：40AM下降至30次/分；因为家属不放弃，一直给予胸外按压等急救措施，直至7AM最后宣告死亡。
抢救了近10个小时，但未成功，反省未做到的地方及不解的地方，请大家探讨：
1.该患者前后输红细胞悬液约ml，血浆ml，估计有3～4瓶，林格约3～4瓶，前后总液体量在ml以上，但患者血压一直不稳定，多数在80/50左右，考虑无输液量大所致血管压力大致出血不止，大家对此如何看？
2.为何该患者低血压时HR一直只有85次左右；而当HR上升至时就无血压了；大部份的患者出血时HR都会上升至次以上，这个患者是临终前才上去，如何解释？
3.该患者的三腔管为何不成功？主任建议我们一直插到底，可能会过了70cm，而后再打气，可惜没机会试了。那为何我们插到60了，一拔就到35cm处卡住，何况我的气囊还打了ml的气，到底胃囊在何处？
4.该患者PTA仅为19%，看来用奥美拉唑及善宁都无用，此种情况下是否早用立止血效果更好些？或者在这种情况下，还有何种措施呢？
扫描下方
